永诚保险

投保单位名称分公司保险单号码保单生效日期被保险人姓名性别证件号被保险人联系电话部门连带被保险人姓名性别身份证号就诊次数就诊日期医疗费用收据(张数)12345678910合计保险金领取方式银行转帐□委托□郑重声明:1、本人授权投保单位向贵公司办理索赔的一切手续;3、本人授权任何医院及知情单位和个人均可向贵公司提供与本理赔申请有关的一切资料.(包括病例、帐单、司法证明资料等);4、本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果.被保险人签名:申请日期:永诚保险ALLTRUSTINSURANCE永诚财产保险股份有限公司ALLTRUSTINSURANCECOMPANYOFCHINALIMIED短期健康保险理赔申请书自领□疾病名称或意外原因就诊地点2、上述各项填报内容及本人提供的一切资料,均完全属实,如虚假或隐瞒实情,贵公司有权拒付保险金并依法追究法律责任;开户行全称:户名:帐号:就诊次数:()