房颤个体化抗凝方案

2014年NICE房颤诊疗指南（中文版）发布日期：2014-06-25译者：坞霜降出处：丁香园对应指南：2014NICE：心房颤动管理临床指南(CG180)英国国家卫生与临床优化研究所(NICE,NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence)内容介绍：展开全部本文为BMJ杂志近期发表的NICE房颤诊疗指南，文中每条新指南内容后有其证据效力，格式如下：内容+（指南内容来源）+[若为新指南内容，此栏为其证据效力]新指南内容证据效力代号如下：1.RCT代表依据RCT所得试验证据；O代表依据观察性研究所得试验证据；证据效力分级，0极低效力、1低效力、2中等效力、3高效力，如RCT03表示依据RCT所得的极低效力至高效力试验证据。2.Ⅰa代表有关潜在严重局限性及局部可行性的经济学证据，Ⅰb表示潜在严重局限性及直接局部可行性的经济学证据；Ⅱ代表有关局限性分析和直接可行性原始经济学分析；GDG代表指南开发团队（GDG）专家观点及意见。例：[依据RCT所得的极低效力至高效力试验证据，有关局限性分析和直接局部可行性的经济学证据，有关局限性分析和直接可行性原始经济学分析，以及GDG意见]简写[RCT03，Ⅰb，Ⅱ，GDG]。一、疾病诊断与评估1.对于任何有呼吸暂停、呼吸困难、心悸、晕厥、眩晕、胸闷、卒中或短暂型缺血性发作的患者，临床医生应进行触诊评估患者脉搏情况，判断是否存在不规则脉；（2006年指南，代号A）2.对于任何存在不规则脉疑似房颤患者，无论患者是否存在明显症状，都应行心电图（ECG）检查；（A）3.对于疑似阵发性房颤患者且标准ECG无法明确诊断时，根据情况分别进行：⑴对于无症状发作或症状发作24小时以内的患者，行24小时动态心电图监测，⑵对于症状发作超过24小时的患者，给予患者ECG事件记录（eventrecorderECG）仪进行监测。（A）二、规划个体化治疗方案为患者规划适宜的个体化治疗方案，保证此类方案记录在册并顺利实施。（指南新内容，代号B）[RCT02，GDG]具体来看，房颤患者个体化治疗方案应包括以下内容：1.普及患者卒中认知，及预防卒中措施；2.心率控制；3.评估症状，判断是否进行心律控制治疗；4.确保患者需要治疗咨询时的人选；5.如需要的话，心理支持；6.最新全面的患者教育及信息普及包括——房颤病因、影响及相关并发症，心律及心率控制，采用抗凝治疗，抗凝治疗实用建议，社会支持。三、转诊如无法控制患者房颤症状，需要专业治疗，无论患者处于的疾病进程都应及时转诊治疗。及时转诊治疗的标准为，在末次治疗失败后不超过4周，或心复律治疗后复发房颤事件内的4周；（B）[RCT03，Ⅰa，GDG]四、评估卒中及出血事件风险任何房颤患者都需要评估卒中及出血事件风险，具体如下：1.对于符合下列条件的患者，使用CHA2DS2-VASc评分系统评估卒中风险。（B）[O03，Ⅰa，GDG]⑴症状性或无症状性阵发性房颤、持续性房颤及永久性房颤。⑵房扑患者。⑶心复律至窦性心律后，存在房颤复发持续性风险率。2.对于正在使用及以及开始使用抗凝治疗的房颤患者，使用HAS-BLED评分系统评估出血事件风险。需要注意以下可能发生变化的危险性因素。（B）[O03，GDG]⑴高血压未得到理想控制。⑵INR比值控制效果不佳。⑶存在并用药物，如并行使用阿司匹林或非甾体类抗炎药物。⑷损伤性酒精摄入量3.权衡抗凝治疗收益风险情况，注意以下方面。（B）[GDG]⑴多数房颤患者抗凝治疗利大于弊⑵对于出血事件风险率升高的患者，通常来说抗凝也是利大于弊，但是必须密切监测患者出血事件风险率情况。4.不要仅仅因为患者易出血跌倒事件，就停用或不适用抗凝治疗。（B）[GDG]五、预防房颤可用药物此次新指南强调，应当谨慎判断卒中低风险的患者，因为这部分患者无须适用抗凝治疗，如果分层有误会造成治疗缺失。对于剩下的患者都应考虑或给予抗凝治疗。抗凝药物包括非维生素K口服拮抗剂，及维生素K拮抗剂。注意事项如下：1.若房颤患者年龄低于65岁，且除性别因素外无其他风险因素，勿使用卒中预防性治疗。CHA2DS2-VASc评分系统下标准为男性评分0，女性1。（B）[RCT03，Ⅰb，Ⅱ，GDG]2.对于男性房颤患者，若CHA2DS2-VASc评分1，考虑使用抗凝治疗，注意评估出血事件风险。（B）[RCT03，Ⅰb，Ⅱ，GDG]3.若房颤患者CHA2DS2-VASc评分2，考虑使用抗凝治疗，注意评估出血事件风险。（B）[RCT03，Ⅰb，Ⅱ，GDG]4.以患者个人临床特征及偏好的为基础，与患者协商制定抗凝方案。（B）[GDG]5.不要仅仅给予房颤患者阿司匹林单药治疗预防卒中（B）[RCT03，Ⅰb，Ⅱ，GDG]六、评估维生素K拮抗剂抗凝治疗效果对于使用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗的房颤患者，必须评估药物抗凝情况，预防过度治疗。1.每次随访注意计算患者治疗窗内时间（TTR），计算TTR注意以下方面。（B）[GDG意见]⑴使用诸如Rosendaal方法等经过验证的测量工具进行计算机辅助药物定量，或在测试比例内人工药物定量。⑵排除治疗前6周的检测数据。⑶计算TTR至少需要稳定检测6个月的数据。2.对于符合以下标准的抗凝失败患者，需要重新制定抗凝方案。（B）[GDG]⑴过去6个月中2次INR超过5，或1次INR超过8。⑵过去6个月中2次INR低于1.5⑶TTR低于65%。3.若需要重新制定抗凝方案，纠正以下因素中的错误可改进抗凝效果。（B）[GDG]⑴认知功能⑵预定治疗依从性⑶疾病情况⑷药物相互作用⑸诸如节食、酒精摄入在内的生活方式因素。4.若无法改进抗凝效果，需再次评估可选预防卒中方案的风险收益比值。（B）[GDG]七、卒中及抗凝存在的风险因素注意每年给予房颤患者评估相关事宜，注意以下因素：1.对于未接受抗凝治疗的人群，应评估卒中危险因素的条件为：在其年龄大于65岁，或在任何年龄出现下列因素。（B）[GDG]⑴糖尿病⑵心衰⑶外周动脉疾病⑷冠状动脉性心脏病⑸卒中、,短暂性缺血性发作及系统性血栓栓塞2.对于现阶段未服用抗凝药物的人群，每年都应评估卒中及出血事件风险率，保证所有病史记录及治疗选择都有备案。（B）[GDG]3.对于现阶段服用抗凝药物的人群，如果相关临床事件影响到抗凝效果或出血事件，至少每年一次评估抗凝治疗程度及质量。（B）[GDG]八、评估不能服用抗凝药物的患者左心耳闭塞情况此类房颤患者使用导管治疗，行左心耳封堵。对于不服用或不耐受抗凝药物的房颤患者，应考虑左心耳闭塞的可能性。（B）[RCT03，Ⅰb，GDG]九、心率及心律控制目前无证据显示在预防卒中及降低死亡率方面，控制心律治疗优于控制心率。因此治疗的主要目的是控制症状。1.多数房颤患者优先给予心率控制，除了新发房颤患者及因可逆性原因出现的房颤患者等，此类患者宜行心律控制。（B）[RCT02，Ⅰa，GDG]2.对于需要接受心率控制的房颤患者，给予β受体阻滞剂（非索他洛尔）或控制心率钙通道阻滞剂作为单药物起始治疗。（B）[RCT01，GDG]3.对于非阵法性房颤患者，只要其有久坐生活习惯，可给予地高辛单药治疗。（B）[RCT01，GDG]4.若单药治疗方案效果不理想，且持续症状由控制心室率效果不佳引起，考虑使用下列药物中两种进行联合治疗。（B）[RCT01，GDG]⑴β受体阻滞剂⑵地尔硫卓⑶地高辛5.评估患者是否需要长期药物治疗控制心律，如阵法性房颤患者，可达到最大限度增加窦性心律。心复律后可能复发的房颤患者，可增大保持窦性心律的可能性。（B）[RCT03，GDG]6.若需长期控制心律，在无禁忌症的情况下，考虑优先使用β受体阻滞剂（非索他洛尔）。（B）[RCT03，GDG]7.若β受体阻滞剂因禁忌症不能使用，考虑其他药物的使用情况，注意患者并发症因素。（B）[RCT03，GDG]十、非药物治疗措施左室射频消融是药物治疗失败后理想的治疗方案。消融治疗效果早期开展优于晚期，阵发性房颤优于持续性房颤。房室结消融后起搏是左室射频消融的可选方式，但该方式不能恢复窦性心律，但可以限制心室率。具体细节如下：1.若药物治疗效果不佳或不适合患者。（B）[RCT03，Ⅰb，GDG]⑴对于阵发性房颤患者，给予左室导管消融。⑵对于持续性房颤患者，给予左室导管消融或手术消融。2.对于症状性房颤患者，在其他心胸外科手术同时，给予左室手术消融。（B）[RCT03，Ⅰb，GDG]3.对于永久性房颤伴由心室率引起的左室功能不全的患者，给予房室结消融并行起搏治疗。（B）[RCT02，GDG]4.若行房室结消融并行起搏治疗，需评估患者症状，准备起搏后后续消融及优化药物治疗。（B）[RCT02，GDG]结语：克服治疗障碍抗凝方案已经用于房颤治疗中，但是在老年患者群体，阿司匹林仍然是优于抗凝方案的一类药物，虽然研究已经显示抗凝治疗可降低50%的卒中发生率。指南编写组希望通过新指南达到临床治疗模式转换——既要分别低风险率无需抗凝治疗的患者，又要证明阿司匹林不是一个高性价比的可选药物。指南表格附录表1CHA2DS2-VASc卒中风险分层评分系统，依据患者是否具有特定症状进行累计加分，从而评判患者卒中风险率。注：表中“血管疾病”指的是患者既往是否存在心肌梗死、外周动脉疾病或主动脉斑块等疾病。表2HAS-BLED出血事件风险分层评分系统，依据患者是否具有特定症状进行累计加分，从而评判患者出血事件风险率。最后，指南提供了一个流程图，供需治疗房颤患者的医生参考。另外，房颤患者需要每年进行评估。