泰山保险车险案例汇编及调查实务手册(1)

前言为了加强赔案学习交流，使我们各级理赔人员通过对具体案例的学习，快速提高车险理赔工作水平，提升基层公司的理赔业务技能，掌握不同类型骗赔或拒赔案件的调查取证技巧，了解工作中经常遇到的一些骗赔手法，提高对车险骗赔案件的识别能力，总公司客服部从部分机构近两年来成功拒赔的案件中选取了一些典型案例汇编成册，供广大车险工作者借鉴。在此，我们向提供案例的各分公司和中支机构表示感谢！同时，我们更希望各级理赔工作人员能及时将您身边觉得有意义的案例推荐给我们，与大家共同分享。客户服务部目录第一部分：车险打假工作开展形势第二部分：车险拒赔案例汇编解析第一节：酒后驾车类案件引申：酒后血液中酒精含量分析模型第二节：无驾驶证出险类案件第三节：换驾类案件引申：十大骗保案之“酒驾顶包害人害己”及罪刑探讨第四节：肇事逃逸类案件第五节：改变使用性质类案件第六节：人为故意制造假事故类引申：交通事故鉴定注意事项第七节：人为摆假现场编造事故类第八节：编造虛假事故原因类案件引申：常见汽车火灾起火原因及一般调查方法第九节：先出险后投保类案件第三部分：车险案件调查方法简述第四部分：车险问询笔录制作技巧与调查方法第五部分：适用法律法规及条文摘要第一部分：车险打假工作开展形势从今年保险反欺诈工作开展情况来看，尽管监管部门、公安机关和保险公司对保险欺诈的防范与打击力度不断加大，但在多种诱惑的驱动下，假借保险名义或利用保险合同、对保险公司实施欺瞒的违法行为仍时有发生，且手段越发多样化。2015年上半年，业外保险诈骗司法案件数量、涉案金额和人员均同比大幅上升。其中，业外诈骗类司法案件182起，同比上升38%；涉案金额约1.87亿元，同比上升44%；涉及人员391人，同比上升54%。其中车险业外诈骗案件151起，占比83%。从作案手段看，以编造虚假事故原因、夸大损失程度、故意制造保险事故、编造未曾发生的保险事故等常见手段为主。2015年1-8月份，我司实现识别并达到拒赔效果的案件共383件，拒赔金额为1071.8万元。驾驶员顶包案件、故意碰撞造假和肇事逃逸类案件占据主导。我司2015年1-8月份拒赔案件数据拒赔类型拒赔件数拒赔金额(万元)虚构驾车肇事经历顶替肇事司机承担责任的案件82470.11标的车驾驶员肇事后逃逸案件16170.93人为故意制造假事故案件71115.35无驾驶证或持无效驾驶证驾车出险案件1490.72人为摆假现场故意编造事故案件9469.75酒后毒后驾车出险案件1154.61改变使用性质的车辆出险案件3230.81先出险后投保案件1030.47编造虛假事故原因案件4726.58其它类型612.46总计3831071.80第二部分：车险拒赔案例汇编解析第一节酒后驾车类案件案例1：【案情简介】2015-05-30日17时被保险人于**报案、其驾驶昌河面包车在聊城市斗虎屯附近行驶侧翻。导致标的车身受损、树木物损。标的驾驶员受伤。查勘员到现场进行了查勘，未见到当事人。通过现场观察，发现疑点和信息如下：1.道路现场几乎未留下车辆制动拖印；2.事故不符合常理，在车少、宽阔的路面发生单方事故；3.根据事故时间段，司机因疲劳驾驶造成事故可能性较低；4.发现血迹擦拭痕迹，进一步跟踪；【案件调查和处理】因现场未见到驾驶员、后期无法联系且推脱不愿配合我司处理；我司马上联系交警部门，要求对血样送检并跟踪进展；经调查发现：1、事故实际发生时间为下午3时许，与报案陈述17时不符；2、驾驶员检验血液酒精含量78mg/100ml。【评析】本案的成功拒赔，得力于查勘及时、领导重视、跟踪有力，我们在重大交通事故发生后，一定要及时尽早地了解事故的真实情况，通过走访现场目击者掌握第一手材料。对于“酒后驾车”等情形，由于物证较难保全，一定要密切跟踪，避免保户影响交通执法部门歪曲事实以图得到保险赔偿。现场有大量围观人员，还应现场了解有无目击者，对报案出险时间等关键信息进行固定、排查疑点。案例2：S00000320130000002254【案情简介】2013年5月20日17点48分报案人刘伟丰称驾驶员郝跃松驾驶车牌为冀A38C82标的车于2013年05月20日凌晨2点在装院路发生与电动三轮车相刮事故，三者受损不详，标的受损不详，标的驾驶员受损伤情不详，三者是否存在人伤不详的一起道路交通事故。接报案后联系客户，客户称标的车已被拖入交警事故停车场，具体情况报案人不清楚，称其为单位车队队长。经排查存在疑点：第一、事故时间为凌晨2点，存在酒后嫌疑。第二、报案人只知道车出事故，但不清楚事故原因及具体情况，语言描述极为含糊。第三、驾驶员在何处，后续如何处理，为何延时报案，未能进行详细说明。【案件调查和处理】事故发生后与报案人联系，报案人称不清楚具体情况，后想通过报案人联系驾驶人，报案人称驾驶员没有联系方式，应该在河北省第三医科大学，于是我司查勘员及时赶到河北省第三医科大学。经与医院值班护士了解，并未有此记录。此时我司查勘员凭经验判断案情较为复杂，紧急赶到鹿泉市交警大队停车场，从停车场门卫处了解到此事故标的车受损严重，三者三轮车车上人员已死亡，并且追尾一混凝土搅拌车，驾驶员可能涉及酒后驾驶。进入停车场看车后认为事故存在较大酒驾换驾风险，事故车辆损失极大，根据车辆损失初步判断驾驶员伤情较重，但未在医院见到驾驶员，于是第二次赶往医院后在创伤科查询到郝跃松住院情况，受伤并不严重，且未被刑拘，一直待在医院不出院。我司人员找到当事交警，了解事故情况，得知交警第一时间进行了酒精测试。因事故发生地为鹿泉市，且被保险人有一定社会关系，在处理过程中标的车主多次试图与我司人员进行交涉并且带有威胁语言。考虑到此种情况，我司及时跟进交警事故处理进程，第一时间与鹿泉交警大队大队长取得联系，通过诚恳拜访，表明来意和本公司对拒赔案件的奖励政策后，最终大队长对执勤交警指示要秉公处理此案件，交警提供了驾驶员验血报告、事故认定书等证据，确定此事故驾驶员为醉酒驾驶，并由我司人员将验血报告及事故责任认定书拍摄取证，确定在此事故中，当事驾驶员共造成三者一人死亡，标的车报废，驾驶员本人受伤严重，三者三轮车报废及混凝土搅拌车轻度受损。此案减损约38万元：三者1人死亡、标的车报废。【评析】1、事故发生后应及时跟进，调查事故疑点。2、全方面了解事故情况，从细节做起，分析事故的潜在风险。3、多方协调沟通，利用各种外部减损资源。4、与交警部门建立长期有效的合作机制。【定义和表现形式】•定义：指驾驶员在饮酒后驾驶保险车辆发生事故造成损失的现场。一般分为酒后驾驶和醉酒驾驶两种情况。【现场常见现象】•事故时间多为中餐后时段或晚餐后至凌晨（13-14时；22-5时）；•驾驶员呈现饮酒后特征（听、看、闻）：车内能闻到酒气，或者附近有呕吐物，随车人员有酒后特征；当事人脸色红润，满嘴酒气，说话语无伦次，走路歪斜等饮酒后的特征；•“当事人”发生事故原因含糊其辞，或前后矛盾；•道路现场留下的车辆制动拖印较短或没有；•车辆和当事人损害程度较大、司机伤亡情况较常见；•“司机”驾龄较长；•车辆经常占道、逆行、冲红灯、不规则行驶等违反交通规则行为；•事故不符合常理，譬如在车少宽阔的路面；•追尾碰撞事故居多，撞护栏和路边固定物体的单方事故时有发生；【调查取证内容】•现场、车身痕迹物证的测量比对分析；•司机或其同行者(身份的确认、询问笔录）；•外围了解三者车、知情者（询问笔录）；•交警部门（报警记录、事故认定书）；•周围监控录像；【法律和违约责任】•《刑法》第一百三十三条、第一百三十三条之一、第一百九十八条；•《道交法》第二十二条、九十一条；•《条款》责任免除情形：“驾驶人饮酒、吸食或注射毒品、被药物麻醉后使用被保险机动车；”引申：酒后血液中酒精含量分析模型国家质量监督检验检疫局2004年发布《车辆驾驶人员血液、呼气酒精含量阈值与检验》国家标准，标准规定，车辆驾驶人员血液中的酒精含量大于或等于20mg／100ml，小于80mg／100ml为饮酒驾车，血液中的酒精含量大于或等于80mg／100ml为醉酒驾车。白酒和啤酒中都含有适量的酒精，人们在饮酒的同时也摄入了酒精，酒精在人体内的分解主要靠体内的两种酶：乙醇托氢酶和乙醛托氢酶，前者将乙醇分解为乙醛，而后者则将乙醛分解为二氧化碳和水。但分解是一个缓慢的过程，没有被分解的乙醛就会影响人的中枢神经系统，使人产生恶心呕吐、神志不清、昏迷不适甚至死亡等现象。血液中酒精的含量越高，分解出的乙醛也就越多，对人的影响也就越大。根据问题给出的参考数据，人的体液占人的体重的65%至70%，其中血液只占体重的7%左右，而酒精在血液中的含量与在体液中的含量大体是一样的，因此我们认为，酒精通过消化系统吸收后在血液循环系统中是均匀分布的。我们通过对血液中酒精浓度的变化情况进行科学的分析和研究，告诉大家关于人体内酒精浓度的一些数学奥秘：（1）在摄入同样酒精量的前提下，瞬间喝酒比慢速平稳喝酒更能让人体内的酒精在短时间内降到较低的水平。（2）一个体重为70kg的驾车人员在瞬间喝下1瓶640ml，酒精度为%5.3的啤酒后，必须在喝完酒的6小时之后才能通过交通安检，安全地开车。（3）饮酒后，血液系统中达到酒精含量最大值的时间与酒精摄入量无关人体血液中的酒精含量曲线为单峰曲线，即只存在一个极大值。（4）不管是慢速喝酒，还是快速喝酒，人体内达到酒精浓度最大的时间与酒精摄入量无关，只与酒精在体内的扩散速度有关，即只与人的体质有关。以体重约70kg的人为例各种饮酒量下的时间和酒精浓度变化曲线：图1瞬间喝下3瓶啤酒后的酒精浓度曲线图2瞬间喝下半斤白酒后的酒精浓度曲线表1瞬间喝下3瓶啤酒后的酒精浓度部分数据表2瞬间喝下半斤白酒后的酒精浓度部分数据时间酒精含量(mg/100ml)15.815.916.016.116.216.316.416.521.0020.7120.4320.1519.8719.6019.3319.07时间酒精含量(mg/100ml)13.313.413.513.613.713.813.914.020.9820.6920.4020.1319.8519.5819.3119.04图3均匀喝下3瓶啤酒后的酒精浓度曲线图4均匀喝下半斤白酒后的酒精浓度曲线表3均匀喝下3瓶啤酒后的酒精浓度部分数据表4均匀喝下半斤白酒后的酒精浓度部分数据时间酒精含量(mg/100ml)16.917.017.117.217.317.417.517.620.9920.7020.4220.1419.8719.5919.3219.06时间酒精含量(mg/100ml)14.414.514.614.714.814.915.015.121.1220.8320.5520.2719.9919.7119.4419.18第二节无驾驶证出险类案件案例3：S00000120130000002337【案情简介】2013年2月12日16:41:00吴士龙报案称：当日16:41:00，在临沂市郯城县胜利乡老南村，吴清刚驾驶标的车直行被骑摩托车喝酒男子撞上，标的前部受损，三者整车受损，人伤：男性可能死亡。报交警处理。按话务中心调度后，临沂中支客服人员第一时间与报案人取得联系，落实事故情况：报案人称三者为酒后驾驶，死者一方家人已在现场，与驾驶员发生肢体冲突，电话中听到现场情况相当混乱，坐席人员要求客户第一时间报警，且注意人身安全。同时将此案派工到临沂远东公估（我司当时在郯城县未正式成立机构）。远东反馈，未查勘到第一现场。已报警。此案标的车牵涉到三个人（报案人吴士龙，报案人称驾驶员为吴清刚，被保险人为吴士虎）。临沂中支客服部要求远东公估查勘人员密切跟踪此案的进展，到交警队等有关部门了解事故真实情况及三者情况。经了解，本次事故实际驾驶人为吴士虎，出险后被拘留，无法做笔录。在此期间有人提供线索称吴士虎可能是无证驾驶。针对此种情况，临沂中支客服部经过多渠道联系，经多方努力，终于在看守所内对吴士虎做了调查笔录，吴士虎承认无证驾驶，取得一手资料。【案件调查和处理】2月22日，中支客服人员来到参与事故处理的郯城县胜利派出所调查，据值班警官介绍，出险时