执业医师动脉血气分析的临床应用

执业医师考试论坛动脉血气分析的临床应用执业医师考试论坛动脉血气采集要求：动脉血(桡动脉、肱动脉、股动脉)隔绝空气海平面大气压(101.3kPa,760mmHg)安静状态下肝素抗凝执业医师考试论坛血气分析的基本理论在生理条件下，血液气体主要包括O2、N2、CO2三种气体，此外，血液中尚含有微量氩、CO及稀有气体。外呼吸:外界的空气通过肺泡和肺毛细血管进行气体交换，血液从肺泡中摄取O2，并将从组织中带来的CO2排出，这一过程称之为外呼吸。执业医师考试论坛内呼吸:血液中的气体通过细胞膜与组织进行气体交换,氧被释放供组织利用，并将组织细胞的代谢产物CO2带走,这一过程称为内呼吸。目前判断酸碱平衡往往是在血气分析的基础上进行的，血气分析主要指标包括PaO2、SaO2、PaCO2等。酸碱平衡的主要指标包括PH、BE、HCO3－，与作为呼吸性因子指标的PaCO2等。执业医师考试论坛血气分析涉及到气体的物理性能和气体定律一、气体定律：1.波义耳（Boyle）定律：当温度不变时，气体的容积与压力成反比，P1V1=P2V2如果气体的容积被压缩，其压力也就越大，但当温度接近某气体的沸点时，液气体就不服从本定律执业医师考试论坛查理（Charles)定律:当压力不变时，气体的容积与温度成正比，V1/V2=T1/T23.道尔顿分压定律：混合气体的总压力等于各个气体的分压之和，以空气为例，由空气重量形成的大气压，在海平面约为760mmHg,空气的组成从地面到100公里左右的高度是不变的。执业医师考试论坛如氮气的气体浓度为79.01%，氧气为20.95%，CO2为0.04%，浓度百分比＝气体浓度＊100，各自气体分压＝大气压＊气体浓度故：PB＝PN2＋PO2＋PCO2，但在人体内受温度和饱和水蒸气的影响，在海平面时，肺泡气含6.2%的水蒸气，其分压为47mmHg(6.3Kpa)。执业医师考试论坛举例：P＝760mmHg,体温37℃时，吸入气体的氧分压为：PIO2=(760-47)×0.2095=149.4mmHg(19.9kpa),执业医师考试论坛亨利气体溶解定律：如温度不变，气体溶解于溶媒中的气体量与该气体的分压成正比，其比例的常数表示该气体在溶媒中的溶解度，当温度升高时，溶解度便下降，一种气体的溶解度不受同时存在的其他气体的影响。混合气体中的各个气体均依据自身分压和溶解系数而溶解。执业医师考试论坛一般习惯计算溶解于血液中的气体为容积百分数（每100毫升血液所溶解气体的百分数），以mmHg（或kPa）表示压力。即毫升百分数／mmHg血液中氧的溶解量与其分压成正比，即含氧0.003毫升／100毫升血液／mmHgPO2,不论PO2升高或降低，这个比例都是不变的，执业医师考试论坛例如：当病人吸入高浓度氧混合气体时，PO2增至600mmHg（29.8kpa），溶解的氧为1.8毫升。如在3个大气压下吸入氧气时，PaO2为2000mmHg(266kPa)，如100毫升血液溶解的氧为6毫升。执业医师考试论坛从空气到线粒体，氧降低所经过的步骤称氧降阶梯：159（大气的）－149（气管）－105（肺泡）－100（肺毛细血管）－95（动脉血）－到全身毛细血管逐渐释放氧－40（混合静脉血）。执业医师考试论坛血液气体分析和酸碱测定一．人体酸碱的来源：酸――挥发性酸：碳酸。非挥发性酸：固定酸(硫酸、磷酸、乳酸、丙酮酸)，每日约50～100mmol/L。碱――有机酸盐：蔬菜、水果(柠檬酸盐、苹果酸盐)执业医师考试论坛二．人体的缓冲系统：H＋过剩1.细胞外液缓冲作用：血浆：NaHCO3/H2CO3=HCO3－/PCO2、红细胞：KHb/HHb、KHbO2/HHbO2细胞内缓冲作用：3H+、K+、2Na+交换骨的矿物质、软组织的组织蛋白、肝的缓冲执业医师考试论坛肺调节作用：调节CO2呼出量，维持血[HCO3－]、PaCO23.肾调节作用：肾排H+，泌NH3，重吸收HCO3－，维持细胞外液[HCO3－],肾小球滤液中HCO3－重吸收，肾小管酸化，肾小管内可滴定酸的形成、排出(结果仍是排出H＋)执业医师考试论坛三.血浆电解质的电中性原则＝阴阳离子的平衡：阳离子阴离子Na＋140mmol/LCl－103mmol/LHCO3－25mmol/LAG12mmol/L执业医师考试论坛四.血电解质与酸碱失衡的关系：血[Na+]与[Cl－]的关系----Na/Cl平衡：[Na+]:[Cl－]＝1.4:1∵Cl－变化与pH、水代谢均有关，Na+代谢仅与水有关.∴[Na+]:[Cl－]失调提示酸碱失衡假如Cl－↓----→HCO3－必然相应↑Cl－↑----→HCO3－相应↓执业医师考试论坛(由于Cl－转移，以及Cl－与HCO3－负相关的缘故)。Cl－↓Na+↓提示代碱；Cl－↑Na+↑提示代酸。例如：细胞外液减少患者，血Cl－85mmol/L，血Na+130mmol/L，两者均下降，Cl下降了15％，Na下降了7％下降的幅度不成比例PH值与钾离子的关系:PH值每变动0.1,引起血浆钾离子浓度约0.6mmol/L的变化。执业医师考试论坛五、考核酸碱平衡的一些指标：1.PH血液PH实际是指没有分离血球的血浆PH，正常值7.35-7.45,平均值7.4，异常最低值6.8，最高值7.8，静脉血较动脉血低0.03-0.05。执业医师考试论坛二氧化碳分压：血浆中物理溶解的二氧化碳便产生二氧化碳分压，二氧化碳分压低于35mmHg为呼吸性碱中毒，高于45mmHg为呼吸性酸中毒，它是反映呼吸性酸中毒或碱中毒的重要指标，正常范围35－45mmHg，异常最低值为10mmHg，最高值为150mmHg，静脉血较动脉性高5－7mmHg。执业医师考试论坛碱过剩（BE）：它表示血浆或全血的碱储备的增加或减少的情况，正常范围为0±2.5mmol/L，异常最低值为-30mmol/L，最高值为30mmol/L，BE正值时表示缓冲碱增加，负值时表示缓冲碱减少或缺失，BE是观察代谢性酸碱失衡的指标。执业医师考试论坛实际碳酸氢根(AB)和标准碳酸氢根(SB)：当二氧化碳分压为40mmHg，血红蛋白氧饱和度为100％，温度为37℃时测得的碳酸氢根值为标准碳酸氢根，AB是指人体内血浆中碳酸氢根的实际含量，正常人SB=AB，平均正常值24mmol/L（22－27）。SB不包括呼吸因素的影响，反映代谢因素的影响。不能反映体内碳酸氢根的实际含量。执业医师考试论坛受呼吸因素的影响，AB值与SB值的差值，反映了呼吸对酸碱平衡影响的程度。AB代表采样时体内碳酸氢根的含量，如ABSB，诊断为呼吸性酸中毒，ABSB，诊断为呼吸性碱中毒，AB=SB但低于正常值，表示失代偿性代谢性酸中毒，AB=SB但高于正常值，表示失代偿性代谢性碱中毒。执业医师考试论坛:体液中阳离子＝阴离子，在阳离子中有一组抗酸物质，如：HCO3-、Pr-、HPO4-,总称BB,正常值42-54mmol/L，仅BB一项减低时应考虑为贫血。执业医师考试论坛二氧化碳结合力：指碳酸氢根中二氧化碳的含量，为化学状态下二氧化碳含量。正常50-70％，除以2.24即得碳酸氢根浓度，正常值23－31mmol/L,如将碳酸氢根乘以2.24即得二氧化碳结合力的近似值,但比实际的AB偏高,这是因为碳酸氢钠等因素的干扰缘故。执业医师考试论坛总二氧化碳含量(T-CO2):二氧化碳结合力加上溶于血浆中二氧化碳，正常28（24－32）mmol/L。执业医师考试论坛氧分压：正常值80－100mmHg，依据动脉氧分压和PH值可以推算出血氧饱和度，依动脉氧分压、血红蛋白和血氧饱和度可以计算出全血氧含量。正常预期值＝104.2-(0.27×年龄)坐位：＝103.5-(0.42×年龄)执业医师考试论坛动脉血氧饱和度（SaO2%）:正常值为92－99％，为动脉血氧合血红蛋白占全部血红蛋白的百分率。体内氧运送的多少，与氧分压不是呈直线关系，而与血红蛋白量，尤其是氧合血红蛋白量有关，故临床上因人而异。执业医师考试论坛氧离曲线：SaO2与PaO2的相关曲线执业医师考试论坛、肺泡气-动脉血氧分压差[A-aDO2,P(A-a)O2]:=(PB–47)×FIO2-PaCO2/R-PaO2FIO2=0.21+氧流量(升/分)×4FIO2=0.21时:P(A-a)O2为20mmHgFIO2=1.0时:P(A-a)O2为50mmHg执业医师考试论坛临床意义：①右－左分流或肺血管病变使肺内动－静脉解剖分流增加分流：正常人肺内分流2～5%病理状态：功能性分流：吸O2后易纠正真性分流(解剖分流＋毛细血管分流)吸O2后不能纠正执业医师考试论坛②弥漫性间质性肺疾病、肺水肿、ARDS等致弥散障碍③V/Q比例严重失调：COPD、肺炎、肺不张或肺栓塞结果：PaO2↓、P(A-a)O2↑执业医师考试论坛、动脉血氧含量(CaO2)定义：每升动脉全血含氧的mmol数或每百毫升动脉血含氧的ml数正常值：8.55～9.45mmol/L(19～21ml/dl)=红细胞含氧量＋血浆含氧量执业医师考试论坛＝Hb(g/dl)×1.34×SaO2+PaO2(kPa)×0.0225=Hb(g/dl)×1.34×SaO2+PaO2(mmHg)×0.00310.0225ml/dl·kPa,0.0031ml/dl·mmHg为氧在血中溶解系数执业医师考试论坛、混合静脉血氧分压(PVO2)定义：混合静脉血即中心静脉血，指全身各部静脉血混合后的静脉血，经右心导管取自肺动脉、右心房或右心室腔内的血，分别测：混合静脉血样分压(PVO2)、混合静脉血氧饱和(AVO2)，执业医师考试论坛计算混合静脉血氧含量(CVO2)＝6.3～6.75mmol/L=14～15ml/dl正常值：PVO235～45mmHg=组织中平均氧分压意义：组织缺氧程度的指标；P(a-v)O2=PaO2－PVO2=8kPa，↓说明组织摄取耗氧能力障碍，↑组织需氧、耗氧增加。