左心房扩大和心血管疾病间的关系

左心房扩大和心血管疾病间的关系作者：李易[1]卢竞前[2]单位：云南省昆明市圣约翰医院[1]云南省第三人民医院[2]2009-9-1817:20:21左心房功能的损害是许多心血管疾病的早期表现，是一些心血管疾病如心房颤动、中风、心力衰竭等的危险因素，同时左心房大小在一些心血管疾病危险分级和预后评估中也有着重要的价值。关键词：左心房扩大心血管疾病重构越来越多的证据表明，左心房扩大是心血管疾病预后的重要预测因子，近来美国超声协会提出，使用左心房容积测定比以往传统应用的M-型心超测定左心房直径更为准确，而且协会还制定了标准来指导左心房容积测定方法，这样的标准将为左心房扩大和心血管疾病间的关系评价提供更为精确的指导，我们知道左心房功能的损害是许多心血管疾病的早期表现，是一些心血管疾病如心房颤动、中风、心力衰竭等的危险因素，同时左心房大小在一些心血管疾病危险分级和预后评估中也有着重要的价值。因此随着左心房扩大、左心室舒张功能异常研究的深入，需要更加重视左心房功能。1左心房的基本生理功能生理状态下左心房具有存贮、管道及辅泵3个功能。所谓存贮功能是指在左心室收缩期左心房作为从肺静脉回流血液的“储存器”，其存储功能是心输出量的独立决定因素，受左心房松弛、心腔顺应性、左心室收缩期二尖瓣环下移以及右心室收缩肺血回流等多方面影响。而管道功能是在左心室充盈早期作为血液从肺血管流入左心室的一个“管道”。辅泵功能则为在舒张晚期通过心房主动收缩增加左心室充盈。根据Frank—Starling定律，在一定范围内左心房前负荷(收缩前的容量)的增加可以使左心房收缩力增强。正常生理情况下左心房主动排空能维持左心室舒张末压以利于左心室射血，并使肺毛细血管楔嵌压保持在较低水平，而在舒张功能不全发展的过程中左心房的代偿性收缩对于维持足够的左心室充盈量和降低左心房平均压有着重要意义。左心房大小在不同的心脏周期中是不同的，一般在临床中只有最大左心房直径被测量，而实际中左心房的容积在心脏收缩、舒张时是不同的，因此左心室的收缩、舒张功能直接影响着左心房的容积，除此之外，年龄、左心室的充盈压也对左心房大小产生了影响。在心脏功能正常时，存贮、管道及辅泵3个功能分别占了向左心室排血的40％、35％、25％，当左心室舒张功能异常时，在舒张功能损害的早期，由于左心室主动松弛能力下降，左心室主动充盈不足，而此时左心房前负荷增加，这样通过增加左心房收缩来弥补左心室充盈，以此来维持左心室舒张末压及心输出量，这个阶段患者左心房压一般是正常的，此时存贮、辅泵增强，而管道功能减弱。随着病情的进展，左心室顺应性减退，左心室的充盈就有赖于房室间的压差，这时左心房压常升高，同时左心房收缩功能代偿增强，随着舒张功能的进一步恶化，左心房压进一步升高，左心房扩大，长久的压力、容量超负荷使左心房失代偿，最后收缩功能也下降。当由于心室舒张功能异常继续进展导致左心室充盈压异常增高时，左心房主要就作为管道功能而存在了。2左心房测量传统M型超声是在胸骨旁左心室长轴切面上测量左心房前后径是超声观察左心房大小的最常用和简便的方法，但是由于左心房是立体结构，从某一平面可能看不到已经存在的左心房扩大，因此存在不准确的因素。而用Simpson’s双平面法计算的左心房容积判断左心房大小则更为准确，在最新的美国超声协会推荐的指南中建议用左心房容积指数来衡量左心房大小，其正常参考值为最大(22±6)ml／m2；最小(9±4)ml／m2。在用Simpson’s双平面法计算的左心房容积和CT、MRI相比较时，发现Simpson’s双平面法计算的左心房容积更为准确、具有可重复性，和心血管疾病的预后关系更为紧密。3和左心房重构相关的因素左心房的大小与人的体型大小相关，为了校正这种影响，左心房大小经常用体表面积进行校正，得出左心房容积指数这个相对稳定的数值。但是对于肥胖的人来说，这种校正是否准确还不明确。另外性别不同表面看对左心房也有影响，但实际中它也是主要通过体表面积不一来影响左心房的。而且对于没有心血管疾病的人来说，经过体表面积校正后的左心房大小和年龄无关。实际中和年龄相关的左心房增大其实是由一系列病理生理相关引起的而不是真正是年纪增大造成的。不同种族之间左心房大小是否一致至今还没有明确答案。现实中许多情况可以造成左心房重构和扩大，左心房扩大主要由两方面原因：压力负荷和/或容量负荷过重。左心房扩大和充盈压增高之间的关系已经被通过无创检查手段所证实。由于压力负荷过重造成的左心房扩大通常是继发于左心房后负荷增加，尤其是二尖瓣疾病或左心室功能不全。也有病例报到由于左心房纤维化或钙化造成左心房增大，此时我们称之为“左心房僵硬综合症”，僵硬造成左心房顺应性下降，左心房和肺动脉压力增加，最终出现右心衰。慢性容量负荷过重包括了瓣膜关闭不全、动-静脉瘘、由于慢性贫血造成的血流高动力状态、以及运动员性心脏病，这些也造成左心房增大。压力和容量负荷过重均会造成左心房增大，然而压力负荷一般都有心肌舒张功能减低，而容量负荷增加时不存在心肌舒张功能的异常。如果没有左心房心肌疾病、先天性心脏病、二尖瓣疾病，那么左心房容积增加反映了心室充盈压增加，当心室舒张时，左心房暴漏在左心室压力下，如果左心室僵硬度增加、顺应性下降，那么左心房必须提高自身压力才能使左心室达到有效充盈，由此造成左心房心房壁张力增加，导致左心房扩大和肌节拉长。因此左心房随着左心室舒张功能减退而扩大。左心房扩大提示了慢性左心室不正常的充盈压，为舒张功能不全提供了更多的有用信息。就像糖化血红蛋白和随机血糖之间的关系一样，左心房的扩大反映了已经存在的左心室平均充盈压的变化，而不是检查当时左心室充盈压的情况。因此多普勒和组织多普勒检查左心室充盈压反应短时内血流动力学的变化状态，而左心房容积对长期血流动力学检测是有用的指标。在一些特殊情况下，左心房大小和舒张功能不全以及左心室充盈压之间的关系还没有明确的定论，例如对于房颤病人，左心房大小和房颤之间的关系非常复杂，对于房颤和左心房重构来说，很难说清两者之间的因果关系，对于有心脏病和房颤的病人来说，左心房重构可能是由于心脏病的病理生理学改变造成的而不单单是由于房颤。动物实验表明持续快速性房性心律失常可以造成心房的电重构、结构重构乃至收缩功能重构。在另一些病例中，左心房扩大可能是由于快速的心室率或右心室充盈压增加而非快速性房性心律失常导致。还有研究表明左心房大小随着左心室舒张功能改善、充盈压降低而改变，提示左心房大小和充盈压的关系。但是也有少数研究发现长期房颤的确对左心房的结构有影响。4左心房重构和心血管疾病预后已有许多研究证实，左心房重构、增大和心血管疾病不良预后有关。房颤：房颤作为一种最常见的严重心律失常已经被证实增加致死致残率，而左心房增大和房颤发生的增加也存在相关关系，佛格明翰研究发现左心房直径增加5mm，今后发生房颤的危险增加39％，在心血管健康研究中，左心房直径大于50mm的窦性心律患者在随后存活期间发生房颤的几率增加了4倍。最近研究也发现左心房容积是预测心肌病患者房颤增加的有效指标。但是值得注意的是左心房内径和左心房容积之间并不是相关的，而左心房容积较左心房内径预测房颤发生更具有准确性。中风：在美国中风是致残的首位原因和导致死亡的第三位原因，虽然房颤和中风之间有很强的关联，但要注意的是，85％的中风患者为窦性心律。在普通人群里，左心房扩大是中风、死亡的有力预测因素。左心房容积增加也已经成为预测老年人首次发生中风事件的有力因素。除了年龄和其他心脑血管危险因素以外，左心房容积指数大于32ml/m2提示中风危险增加。心衰：早有研究表明，对于非房颤和瓣膜疾病的舒张功能不全患者来说，左心房容积有效的反映了左心室充盈压，有症状的心功能不全基本上都存在左心房的充盈压增高。由于一部分左心室功能不全（收缩性或单纯舒张性）的患者处于临床症状出现之前，他们是生活在社区而并不是在医院求治，所以对其评价预后和风险评估存在重要意义，通过左心房大小可以有效评估这些患者发生症状性心功能不全的风险。近来在大规模多人群的前瞻性研究中发现，发生心功能不全的患者中其远期预后和左心房直径之间存在相关性（女39VS37mm，P＜0.01；男41VS39mm，P＜0.01）；对老年人研究发现除了年龄、心肌梗死病史、糖尿病、高血压、左心室肥厚、二尖瓣血流速度外，左心房容积指数＞32ml/m2的心功能不全发生明显增加，两者具有相关性。而且对于左心室射血分数＞50％的患者在基线和随后发生心功能不全4周时来说，左心房容积指数增加了8ml/m2，反映出心功能不全在出现临床症状前左心室舒张功能不全负担加重状态。死亡：左心房大小和死亡之间的关系也已经在一些高危人群（如扩张型心肌病、左心室功能不全、房颤、急性心肌梗死、进行过主动脉瓣狭窄或二尖瓣关闭不全瓣膜置换术的）中被证实。当然研究也提示在普通人群中左心房扩大也是预测死亡的独立危险因素。还有研究发现在同时存在左心室质量增加、左心室肥大、心室舒张功能不全等情况时，左心房扩大对致死的危险贡献率减小。鉴于左心房扩大、左心室质量增加/肥大、舒张功能不全之间的亲密关系，在综合考虑时每一单个危险因素对致死的影响贡献率是下降了。虽然左心房扩大和一系列的心脑血管不良后果相关，但是左心房扩大通过药物治疗后是可以逆转的，然而这种逆转是否会带来不良事件的减少目前还有待于更多的证据和研究。从测量技术讲左心房容积指数较左心房直径更佳，建议在临床中常规开展和进行，希望将来有更多的相关研究来探讨左心房如何重构、通过药物怎样改善左心房重构、左心房扩大的有效治疗是否能够带来结果的改善。鉴于左心房扩大带来了一系列的临床和预后影响，希望更多的应用左心房容积和功能作为心血管病危险因素进行监测和指导临床。