巨幼细胞性贫血.

巨幼细胞性贫血(MA)定义巨幼细胞性贫血是由于脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所引起的一种贫血，主要系体内缺乏维生素B12或叶酸所致，亦可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起。又名大细胞正色素性贫血。维生素B12缺乏所致的巨幼细胞贫血在我国少见，由于内因子缺乏的恶性贫血（perniciousanemia）在我国极为罕见。而在欧美，维生素B12缺乏或有内因子抗体者多见。叶酸的代谢人类不能自已合成，主要来源多种绿叶蔬菜如菠菜、青菜及动物肝脏，注意过度烹调易破坏。成人每日需叶酸50～200μg，储存于肝细胞内，储存量仅5～20Mg，因此营养性巨幼细胞贫血主要由叶酸缺乏引起。维生素B12的代谢作用：同型半胱氨酸→甲硫氨酸，同时提高叶酸的利用率。来源：动物肝、肾、鱼、瘦肉中。需要：２－５ug/日。人体内贮存量有4-5mg，不易缺乏。吸收：ＶＢ1２＋Ｒ蛋白结合,胰蛋白酶作用下ＶＢ１２＋内因子复合体在回肠通过胞饮作用被吸收。内因子由胃壁细胞分泌。维生素B12的代谢影响维生素B12吸收和转运的因素胃肠疾病导致的胃酸、胃蛋白酶分泌减少全胃切除内因子完全缺乏胰腺分泌胰蛋白酶缺乏发病机制叶酸和维生素B12在DNA合成中的作用：dTTP减少，DNA复制减慢，核分裂时间延长，而浆内RNA和蛋白质合成并无障碍，因而形成“核幼浆老”的巨幼变血细胞。维生素B12脱髓鞘，造成神经功能障碍。发病机制叶酸或维生素B12缺乏DNA合成障碍核发育滞后于浆、巨幼变、无效造血病因1.摄入不足；2.需要量增加；3.吸收不良：胃肠道疾病、药物干扰和内因子抗体形成（恶性贫血）；4.代谢异常：肝病、某些抗肿瘤药物的影响；5.利用障碍：嘌呤、嘧啶自身合成异常或化疗药物影响等。临床表现1.贫血2.消化系统症状：口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、舌面光滑如镜面、恶心、腹胀、腹泻等；3.神经精神系统症状：维生素B12缺乏时，手足对称性麻木，感觉障碍、下肢步态不稳，行走困难等周围神经炎、亚急性或慢性脊髓后侧索联合变性表现。注：维生素B12缺乏时，出现神经系统症状；叶酸缺乏时，不出现神经系统症状。血象①红细胞RBC↓↓、Hb↓，MCV增大、MCH增高、MCHC正常，红细胞形态明显大小不等，大椭圆形红细胞易见，豪周氏小体较易见，有核红细胞可见，卡玻氏环偶见。网织红细胞正常或轻度增高。②粒细胞粒细胞数目一般正常、减低、增高。中性粒细胞的核分叶过多现象为本病的早期表现，当分叶〉5叶者超过5％即为中性粒细胞核分叶过多现象。严重的病例可见巨型中性中、晚幼粒细胞。③血小板血小板数正常或减低，可见巨大血小板。注：严重者三系减少。大细胞、过分叶巨晚幼红细胞、豪胶小体、卡波环骨髓象①红细胞系统：巨幼红细胞的形态特征为：胞体大，胞质丰富；胞核大，排列呈疏松网状或点网状，随着细胞的成熟，染色质也逐渐密集，但不能形成明显的块状；副染色质明显，核着色较正常幼红细胞浅；核、质发育不平衡，细胞质较核成熟，即所谓“核幼质老”。胞核的形态和“核幼质老”的改变是识别的两大要点②粒细胞系统：略有增生或正常，因红细胞系统的增生，粒系细胞比例相对降低。中性粒细胞自中幼阶段以后见巨幼变，以巨晚幼粒和巨杆状核细胞多见。可见部分分叶核细胞分叶过多，常为5～9叶以上。③巨核细胞：数量正常或减少，可见巨核细胞胞体过大，分叶过多（正常在5叶以下）与核碎裂。胞质内颗粒减少。此种巨核细胞产生的血小板功能不佳。骨髓铁染色细胞外铁：增高细胞内铁：增高其他检查叶酸维生素B12促红细胞生成素（EPO）鉴别诊断1.缺铁性贫血：贫血为小细胞低色素性，血清铁蛋白＜12μmol/L，骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁剂治疗有效。2.再生障碍性贫血：全血细胞减少，网织红细胞百分数＜0.01，淋巴细胞比例增高，骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，一般抗贫血治疗无效。疗效判定网织红：4-6天上升，10天达高峰；骨髓巨幼变迅速改变；血象：1-2个月内恢复正常。