抑郁症的临床表现1

抑郁症的临床表现淄博市第八人民医院心理科阎加民2010-08-25一.抑郁症的定义CCMD-3抑郁发作定义：•以心境低落为主，与处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。二.流行学按DSM-IV确立的抑郁症终生患病率•重性抑郁障碍（MDD）：美国17%，•中国5.8%女性10-25%男性5-12%•心境恶劣障碍：约6%三.临床表现（一）痛苦情感1.抑郁心境：悲伤、痛苦、沮丧•核心症状，但非诊断所必须；•无明显原因，或牵强附会的原因；•强度、持续时间、范围不同于丧亲、失败所产生的不愉快情绪；•患者心情沉重，没有原因流泪，或处于麻木痛苦状态。2.焦虑•最常见的症状之一；•体验：不安的预兆，好象可怕的事情将要发生；•植物神经系统症状：如口干、心悸、发抖、出汗、面部潮红、胃部不适、窒息感、呼吸困难、头晕眼花等；•伴随认知内容：危险、丧失、耻辱将临，亲友即将死亡等。3.激越•指运动不安的严重焦虑；•不能安静：如不停绞手指，或慌乱的找一件物品，或不断地变换位置，或不停地走动，严重时完全不能坐下来；•体验：焦虑不安、慌乱，“总想做什么，又不知做什么”。4.易激惹•指当面临挫折时，产生烦恼和愤怒的阈值降低。•表现：自我压抑、争吵、争辩、吼叫、情绪失控、毁物、暴力行为等。5.情绪波动•50%的患者情绪变化有节律性；情绪变化非常突然、剧烈；•大多数上午情绪差，部分患者下午三、四点钟或晚上情绪最低；；•是忧郁型抑郁症的典型特征；•情绪变化与月经周期有关。（二）精神活动抑制1.快感丧失第二个常见症状，核心症状之一；表现：•失去享受快乐的能力，“一种丧失情感的感觉”，“可怕的空虚”；•即使有高兴的事，后受到表扬，或从事爱好的活动也体验不到快乐。•与知觉迟钝、人格解体、现实解体、情感体验不足或精力丧失相连。2.精力丧失•Kraepelin:“艰难地捱过一天又一天，缺乏精力和能量。不能振奋起来，也不能工作，不得不强迫自己干每一件事情，哪怕是最小的事情也要花巨大的努力，即使每一天最常见的事务，起床、穿衣、梳洗也要通过艰难的努力才能去做”。•DSM-IV,ICD-10重性抑郁症一个诊断条目。3.运动迟滞•50%抑郁症患者；•表现：行动迟缓，如走路缓慢、或呆坐不动、或言语缓慢、每个词之间停顿很长。•精神活动抑制的核心表现之一。4.思维迟钝•表现：难于做决定，思维反刍，注意保持困难；•或思维启动、组织、回忆困难；•患者感到头脑中充满了许多思绪，新思绪不断涌现导致思维混乱；•思考最简单的事情也犹豫不决，甚至完全没有反应。5.兴趣丧失•表现：兴趣爱好的范围减少、强度减弱；•涉及：工作、生活，消遣娱乐、探求知识、对衣食和外表的追求等。（三）躯体症状1.食欲/体重下降•表现：对食物缺乏兴趣，觉得食物没有味道，不觉得饥饿；•轻者不想进食，重者完全拒绝进食；•拒食可继发与食物有毒的幻觉和妄想；•拒饮则可迅速威胁生命；•体重下降标准：一月内≧5%，或持续数月每月下降2磅；•10%患者体重明显增加，伴睡眠增多。2.睡眠障碍•入睡困难：上床后超过1小时才能入睡，严重者要2小时以上；•中段睡眠障碍：睡眠过程中经常醒来，醒后再难入睡，或到应起床时才能入睡；•早醒；多见于忧郁型，比平时提前1小时以上醒来，提前2小时以上醒来称严重早醒。•睡眠增多，或睡眠节律紊乱，即白天睡眠多。3.性欲缺乏•表现：性交频率减少，或勉强应付，草率了事，男性阳痿、女性性乐缺乏；•女性严重者并发闭经；•极少数患者性欲增强；•很少主动谈及，需要交谈技巧。4.非特异性躯体症状•表现：头痛头晕、全身疼痛、周身不适、胸闷、心慌气短或胸前区痛、胃肠功能紊乱、尿频尿急等。•与疑病症区别：只诉说这类症状，希望得到治疗，并未产生疑病观念，认为自己得了不治之症。•长期在综合医院门诊治疗；•综合医院被诊为各种植物神经功能紊乱。（四）思维内容障碍1.自罪观念和自罪感•75%患者存在；•病理性自罪感：对一些很小的事情责怪自己，有时明知过分，但不能克制；•罪恶观念：感到别人在指责自己，或已受到起诉，可有自知力，严重时演变为罪恶妄想；•罪恶妄想：罪恶观念的严重发展。2.无价值感和自我贬低•即自我评价降低：•表现：过分低估自己的能力和价值，认为自己在各方面都是失败者。•严重者：认为自己一无是处，一钱不值；•贫穷妄想3.疑病•有许多理由感到自己患了躯体疾病；•将焦虑发作时的植物神经症状视为自己患躯体疾病的表现；•疑病观念：预期的焦虑和担心，悲观、强烈怀疑自己患了某种疾病；•疑病妄想：即使有证据否定患病，仍不能动摇自己患了不治之症。4.自杀抑郁症患者约50%出现过10~15%死于自杀自杀观念-自杀行为-反复自杀-扩大性自杀关于扩大性自杀：杀死亲人后再自杀。特点：疾病高峰期，缓解期，具有隐蔽性，计划性。4.自杀•发展过程：无望-厌世-自杀观念-自杀企图-自杀行为•无望：前途无望、疾病治愈无望等；•厌世：觉得生活没有意义；•自杀观念：出现自杀的想法；•自杀企图：准备自杀；•自杀行为：附诸行动。5.精神病性症状•主要指幻觉、妄想；•与心境相和谐的（mood-congruent)：如罪恶妄想、无价值妄想、躯体疾病妄想、虚无妄想，嘲弄性或谴责性幻听；•与心境不和谐的(mood-incongruent)：如被害妄想、自我援引妄想，没有情感色彩的幻听等。5.精神病性症状的特点•持续时间短；部分患者可持续很长时间；•部分存在一定自知力；•多与心境相协调；•现实性或非荒谬性；•非原发妄想，或非许友新定义的经典妄想；（五）体验症状1.人格解体•较少见，一旦出现，则较为严重；•表现：感到自己不真实、濒临死亡的感觉、或象一块木头，；•极其难受，但难以用语言描述；•一般具有自知力；•注意鉴别：感知综合障碍、变形妄想、虚无妄想。2.现实解体•较少见；•表现：感到周围环境缺乏色彩，人和物都在故意隐瞒感情，或任何事物均是人造的，象舞台布景，缺乏生机；•Lewis（1）环境感知的变化；（2）意识状态改变，如迷惑；（3）对生动表象的回忆能力丧失；（4）时间体验改变。3.强迫症状•通常是抑郁发作前的前驱症状；•表现：强迫检查和强迫重复、强迫整理、强迫思维、强迫清洗、强迫性穷思竭虑、强迫性不完美感；•核心：体验到这些想法或冲动出自自身，并且意识中反对，但必须接受并屈从。4.癔症性症状•抑郁症中常见；•表现：耳闻噪声、背部痉挛、细微的癫痫样小发作、舞蹈样抽搐、夸张的言辞、及情感爆发等；•如是病前癔症样人格表现，治疗困难；•或强烈依恋和占有欲行为模式重现。（六）抑郁性木僵综合征•表现：不语不动躺在床上、胆怯退缩、或无目的违拗、不进食但可喂食、或对周围环境无任何反应；•严重精神抑制的极端形式；•缓解后记忆“非常模糊或完全消失”。四.抑郁症诊断标准•ICD-10•DSM-IV•CCMD-3ICD-10抑郁发作诊断标准（一）抑郁发作的一般标准1.抑郁发作须持续至少2周；2.在病人既往生活中，无符合轻躁狂或躁狂标准的发作；3.不是由于精神活性物质或器质性精神障碍所致。（二）抑郁发作的核心症状1.抑郁心境：肯定异常，存在于一天中大多数时间，且几乎每天如此，基本不受环境影响，持续至少2周；2.兴趣丧失，或缺乏乐趣；3.精力不足或过度疲劳。（三）抑郁发作的附加症状1.自信心丧失和自卑；2.无理由的自责或过分和不适当的罪恶感；3.反复出现想死或自杀念头，或自杀行为；4.思维或注意能力降低，如犹豫不决或踌躇5.精神运动性改变，激越或抑制；6.任何类型的睡眠障碍；7.食欲改变（减少或增加），伴体重变化；（四）躯体综合征1.兴趣丧失或失去乐趣；2.情感反应缺乏；3.比通常早醒2小时以上；4.早晨抑郁加重；5.明显的精神运动性抑制或激越的客观证据；6.食欲明显丧失；7.体重减轻（上月体重的5%以上）；8.性欲明显丧失。（五）抑郁发作的亚型根据严重程度分轻度、中度、重度；1.轻度：核心症状至少2条，核心和附加症状共计至少4条；2.中度：核心症状至少2条，核心和附加症状共计至少6条；（1）不伴躯体综合征；（2）伴躯体综合征：躯体综合征至少4条。（五）抑郁发作的亚型3.重度：具有全部3条核心症状，核心与附加症状共计8条；（1）伴精神病性症状：幻觉、妄想A.与心境和谐；B.与心境不和谐；（2）不伴精神病性症状。ICD-10复发性抑郁障碍症状学标准与抑郁发作相同（一）一般标准1.既往曾有至少一次抑郁发作，可为轻度、中度或重度，持续至少2周，与本次发作之间至少2个月的间隙期；2.既往无符合标准的轻躁狂或躁狂发作；3.非精神活性物质或器质性精神障碍所致。（二）复发性抑郁障碍的亚型根据目前发作状态：1.复发性抑郁障碍.目前为轻度发作；2.复发性抑郁障碍.目前为中度发作；3.复发性抑郁障碍.目前为不伴精神病性症状的重度发作；4.复发性抑郁障碍.目前为伴有精神病性症状的重度发作；5.复发性抑郁障碍.目前为缓解状态。（三）恶劣心境类似于传统分类中的抑郁性神经症A.至少2年内抑郁心境持续存在或反复出现，其间的正常心境很少持续几周，无轻躁狂发作期；B.在此2年期间的抑郁发作，无或极少在严重度或持续时间上符合轻度抑郁发作标准；（三）恶劣心境C.在某些抑郁期内，至少有下列症状之三：（1）精力或活力减少；（2）失眠；（3）自信心丧失或感到自信心不足；（4）集中注意困难；（5）经常流泪；（6）性活动或其他乐事中失去兴趣和乐趣。（三）恶劣心境（7）无望感或绝望；（8）感到无能力承担日常生活中常规责任；（9）对前途悲观或沉湎于过去；（10）社会退缩；（11）言谈比平时少。五.抑郁症的几个分类概念1.重性抑郁症/轻性抑郁症（1）重性抑郁症（majordepression)：•DSM-III概念；完全发作的抑郁症；•标准与ICD-10、CCMD-3接近；•ICD-10分轻、中、重三型。（2）轻性抑郁症（minordepression)：•常指恶劣心境和环性心境障碍；•DSM-IV：症状不符合重性抑郁症、病程不符合恶劣心境，持续时间超过2周。2.经前期心境恶劣障碍•DSM-IV概念：发生率2~10%；•情感症状：情绪不稳、焦虑、兴趣下降、易疲劳、注意不集中、进食和睡眠障碍；•躯体症状：乳房涨痛、水肿和头痛；•症状在月经开始或结束时缓解，多数周期出现，每个周期中至少1周无症状；•治疗：妊激素补偿。3.季节性情感障碍•反复发生于某个季节，主要是冬季；•ICD-10暂行标准：A.连续3年或更长时间，产生3次或更多的心境障碍发作，每年起病于相同的90天内；B.缓解也发生于每年特定的90天内；C.季节性发作次数显著多于非季节性发作；•季节性抑郁多见，北欧国家；•与冬季日照时间显著缩短有关；•治疗：光疗、脑白金。4.双相I型/双相II型障碍（1）双相I型障碍：躁狂、重性抑郁发作；躁狂非药物所致；（2）双相II型障碍：ICD-10标准：A.1次或多次抑郁发作；B.1次或多次轻躁狂发作；C.无躁狂发作。