巴州城镇医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法2(修改稿)

-1-巴州城镇医疗保险定点医疗机构分级管理（信用等级评定）实施办法（试行）第一章总则第一条为建立基本医疗保险医疗服务评价体系，形成对基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）有效的激励机制，规范定点医疗机构医疗服务行为，提高医疗服务质量，合理使用基本医疗保险基金，保证参保人员得到合理的医疗服务。根据人力资源和社会保障部办公厅《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》（人社厅发〔2010〕9号）、自治区社会保险管理局《关于印发〈新疆维吾尔自治区基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法（试行）〉的通知》精神，结合我州实际，制定本试行办法。第二条本办法适用于与各级社会保险管理局签订医疗保险协议的所有定点医疗机构。第三条定点医疗机构分级管理，以依法、公正、公开为原则，按照统一内容、标准和程序开展。第四条定点医疗机构分级管理的等级评定分为AAA、AA、A和无级别四个信用等级，并实施分类管理。第五条在定点医疗机构分级管理的标准公布后，州人力资源和社会保障局组织相关部门负责开展定点医疗机-2-构等级评定工作。州人力资源和社会保障局、州社会保险管理局对定点医疗机构实行日常监督管理考核。年终由州人力资源和社会保障局牵头，州卫生局、州食品药品监督管理局、州物价局、州财政局、州社会保险管理局参与，结合对定点医疗机构考核共同评定。各县(市)定点医药机构的日常监督管理考核和年度信用等级评定工作由当地相关部门负责组织实施。定点医疗机构等级评为AA、A和无级别，并实施分类管理。第六条定点医药机构等级原则上实行逐级评定。A级每年评定一次，连续二次被评定为A级的定点医疗机构，参加AA级评定；连续三次被评定为AA级的定点医疗机构，参加AAA级评定；各县(市)定点医疗机构连续三次被评定为AA，可向自治州推荐参加AAA级评定。连续三次被评定为AAA级的定点医疗机构，可向自治区推荐参加自治区AAA级评定。AAA级评定数量控制在定点医疗机构总数的2%以内,AA级评定数量控制在定点医疗机构总数的10%以内,A级评定数量控制在定点医疗机构总数的20%以内。（适用四舍五入法）第二章评定内容与标准第七条州人力资源和社会保障局以定点医疗机构及相关人员遵守医疗保险规定和履行医疗服务协议情况为主-3-要依据，以贯彻落实医疗保险政策和诚意履行医疗保险协议为主要内容，结合各定点医疗机构日常开展医疗保险服务工作量，对定点医疗机构进行综合评定，评定总分值为100分。评定内容及分值分配为：（一）州人力资源和社会保障局委托州社会保险管理局负责按《巴州基本医疗保险定点医疗机构分级管理评审考核指标》的规定对定点医疗机构进行日常考核，标准评分占总分值50%。(二)州人力资源和社会保障局委托州社会保险管理局定期制定《参保人对巴州医疗保险服务满意度问卷调查表》和《参保人对巴州城镇医疗保险服务满意度问卷调查表评分标准》进行评分，参保人的评分占总分值10%。（三）州人力资源和社会保障局组织相关部门按《巴州基本医疗保险定点医疗机构分级管理评审考核指标》对定点医疗机构进行年终考核，标准评分占总分值40%。定点医疗机构所属科室、社区健康服务中心、社区医疗服务站不单独进行等级评定，其行为视为定点医疗机构的行为，纳入定点医疗机构的等级考核范围。第八条定点医疗机构最后得分在同一定点类别和相同等级医院范围内排序，得分在90分以上且为所在级别医疗机构中排名第一的单位评定为医疗保险信用等级AAA级单位；分值在85以上未评为AAA级的定为AA级，分值为83分-4-以上的，定为A级，83分以下的定为无级别。若在一个评定年度内没有相应级别分数得分的，可以空缺。第九条定点医疗机构按以下类别分别进行信用等级评定并按分数排序：二级及以上综合医院、县级二级医院、街道乡镇一级医院、专科医院、社会办医院。第三章评定组织与程序第十条州人力资源和社会保障局、州社会保险管理局医疗保险工作人员、医疗机构的医疗保险管理人员和医疗保险专家代表、州卫生局、州食品药品监督管理局、州物价局、州财政局代表组成定点医疗机构信用等级评定小组，开展定点医疗机构的信用等级评定工作。第十一条医疗机构信用等级评定按以下程序进行：(一)定点医疗机构与医疗保险经办机构签订定点医疗服务协议满一年后，可申报分级管理评审，申报时应填写《定点医疗机构分级管理评审申请表》（附件2）。（二）各县市人力资源和社会保障局定期组织分级管理评审，拟定评审意见。（三）人力资源和社会保障局组成评定工作小组，制作发布《参保人对巴州社会医疗保险服务满意度问卷调查表》并进行评分；（四）以年终综合考评为基础，结合定点医疗机构评定-5-期内医疗保险管理和执行情况，采取联合检查、交叉检查等形式面向全州同时进行信用等级考核；（三）评定工作小组依据评定考核结果，在充分考虑医疗机构参保人员就诊率、住院率、服务量和服务满意率等指标的基础上，纳入随机检查、专项检查和季度检查，以及有效投诉情况等对各定点医疗机构进行综合评定；（五）评审意见应向社会公示，接受社会监督，公示期为7个工作日。公示期满后，州人力资源和社会保障局向社会公布并颁发标牌；期间接到投诉的须进行复查。第四章分级管理第十二条州社会保险管理局根据评定的信用等级情况，可对等级程度较高的定点医疗机构适当减少定期监督检查次数、简化结算程序、优先准入新项目（技术）；对等级程度较差的定点医疗机构加强管理、加强监督检查。第十三条州社会保险管理局对AAA级定点医疗机构按下列方式进行分级管理：（一）授予AAA级先进单位称号；（二）采取定期检查和不定期检查相结合的方式对其医疗保险服务内容进行监督检查，其中定期检查为每年一次，检查数量为病历处方数量的1%；（三）通过社会保险机构网站及其他媒体向社会宣传AAA级定点医疗机构特色科室、医疗专长。-6-第十四条州社会保险管理局对AA级定点医疗机构按下列方式进行分类管理：采取定期检查和不定期检查相结合的方式对其医疗保险服务内容进行监督检查，其中定期检查为每半年一次，检查数量为病历处方数量的5-10%。第十五条州社会保险管理局对A级定点医疗机构按下列方式进行分级管理：采取定期检查和不定期检查相结合的方式对其医疗保险服务内容进行监督检查，其中定期检查为每季度一次，检查数量为病历处方数量的15%。第十六条州社会保险管理局对无级别定点医疗机构加大监督检查力度，按规定确定兑现10%预留保证金的金额，定期检查为每两个月一次，检查数量为病历处方数量的30%，并督促其进行整改。年度再次被评定为无级别的定点医疗机构，取消其定点资格。第十七条定点时间不满一年的新增定点医疗机构，评定期内不予评定。第十八条定点医疗机构（含医疗机构及其下属分支机构门诊部或社康服务中心）在服务过程中出现违反社会医疗保险有关规定的情形，被社会保险管理局作出限期整改、通报批评的，或经连续3次病历处方抽查，其合格率AAA级单位低于95%、AA级单位低于85%、A级单位低于75%的，该评-7-定年度内其等级按序下调一个等级。定点医疗机构被暂停服务协议的，该评定年度内按无级别定点医疗机构管理。年度再次被评定为无级别的定点医疗机构，取消其定点资格。定点医疗机构在等级评定中有弄虚作假行为的，在该评定年度内直接评定为无级别。第十九条定点医疗机构等级需变更的，州人力资源和社会保障局应自确认其信用等级变更之日起30日内通过网站和其他媒体公布变更结果。第二十条州人力资源和社会保障局建立定时通报制度，向卫生等相关行政主管部门通报等级评估状况及定点医疗机构的不诚信行为。社会保险管理局建立定点医疗机构及相关人员信用档案，公布定点医疗机构的信用等级评定情况，并提供查询服务。第二十一条定点医疗机构应当将州人力资源和社会保障局统一制作的等级评定标牌挂于醒目位置，引导参保人就医。第五章监督管理第二十二条定点医疗机构分级管理实行动态管理。定点医疗机构违反医疗保险有关管理及协议规定，可视情节轻重分别给予限期整改、通报批评、降低级别、取消级别等处-8-罚。第二十三条被降低级别的定点医疗机构原则上两个社保年度内不可恢复原级别。被取消级别的定点医疗机构，两年内不得申报定点医疗机构分级管理的评定。第六章附则第二十四条本办法所称“以下”均不含本数，所称“以上”均含本数。第二十五条本办法后续奖励制度待条件允许时建立。第二十六条本办法自2014年1月1日起实施。第二十七条本办法由州人力资源和社会保障局负责解释。附件：1、巴州基本医疗保险定点医疗机构分级管理评审考核指标2、定点医疗机构分级管理评级申请表―