抗菌药物的临床应用

2020/1/21抗菌药物在外科中的应用成都北新医院外科杨林2020/1/222020/1/232020/1/24抗菌药物的作用原理目前认为抗菌药物的抗菌作用有4种方式。1、阻碍细菌细胞壁合成，代表抗生素有青霉素类、孢菌素类、杆菌肽、万古霉素等。2、影响包浆膜的功能。代表抗生素多粘菌素、二性霉素和制霉菌素。2020/1/253、阻碍细菌细胞内的蛋白质合成，代表抗生素有链霉素、卡那霉素、庆大霉素、氯霉素、红霉素、四环素族、林可霉素和氯林可霉素。4、改变核酸代谢，代表抗生素有新生霉素、灰黄霉素、利福平2020/1/26抗菌作用分为杀菌和制菌两类。抗菌药物分4类：1、繁殖期杀菌剂如青霉素类、孢菌素类、杆菌肽、万古霉素，其作用可被快速制菌剂所对抗;2、静止期杀菌剂如链霉素、卡那霉素、庆大霉素、杆菌肽、和多粘菌素其作用不致被快速制菌剂所对抗。2020/1/273、快速制菌剂。氯霉素、红霉素、四环素族。4、慢效制菌剂如磺胺药、环丝氨酸。杀菌和制菌往往是相对的。有些抗生素如青霉素、链霉素、卡那霉素、庆大霉素、头孢菌素、多粘菌素等都有杀菌作用，但在低浓度时仅有制菌作用。红霉素在高浓度时，有杀菌作用。四环素族氯霉素等不因浓度变化有抗菌作用，仅有制菌作用。2020/1/28注意点只有人体有一定抵抗力的基础上，抗菌药物才能发挥作用。抗菌药物仅对生长活跃的细菌起作用，对已被吞噬的细菌不起作用，此种被吞噬的细菌可以存活很长时间，当人体抗病能力增强后可将其消灭。但是在被吞噬前，如果细菌易受抗菌药物影响，那这些细菌很容易被吞噬细胞杀死。因此在给药时，要积极改善病人的全身情况和提高其抵抗力。2020/1/29常用抗菌药物1、化学药物磺胺类、硝基呋喃类、喹诺酮、甲硝唑（对厌氧菌有强大的抗菌作用）。2、抗生素。抗革兰氏阳性细菌的抗生素青霉素耐青霉素酶的半合成青霉素红霉素、氯林可霉素、万古霉素、杆菌肽、新生霉素、麦迪霉素。抗革蓝氏阴性细菌的抗生素，链霉素、多粘霉素。2020/1/2103、广谱抗生素;：头孢菌素类、氨基甙类、广谱的半合成青霉素、四环素族、氯霉素、磷霉素。4、抗结核杆菌的抗菌药物，全杀菌药物异烟肼和利福平、半杀菌药链霉素吡嗪酰胺制菌药乙胺丁醇卡那霉素等。抗真菌的抗菌药物制霉菌素克霉唑5-氟胞嘧啶酮康唑。2020/1/211抗菌药物的应用目的是治疗已发生的感染和预防可能发生的感染。治疗抗菌药物适用于：1、不呈局限化的外科感染。如急性蜂窝组织炎，丹毒、急性淋巴管炎、急性淋巴结炎，急性骨髓炎、急性关节炎等。早期积极抗菌治疗科痊愈，治疗过程中，观察有无脓肿形成或者积脓。如有则行切开引流。2020/1/2122、配合手术治疗外科感染。例如，急性腹膜炎、肝脓肿、急性化脓性胆管炎、气性坏疽，手部感染等，应用抗菌药可提高手术安全性和治愈率。轻微的感染如毛囊炎、疖或者表浅伤口化脓等，不需全身应用抗菌药物。2020/1/213抗菌药物的选择。原则上应根据抗菌谱选择有效的抗菌药物。但还要考虑到抗菌药物的吸收、体内分布和排泄的特点，以及副作用和药源等。要防止遇到感染即用广谱抗生素。2020/1/214临床上，一般都先根据诊断来选择抗菌药物，理由是各种感染都有它的主要病原菌例如，痈、急性骨髓炎主要是葡萄球菌感染，急性蜂窝组织炎、丹毒主要由溶血性链球菌感染，肠道穿孔所致的急性腹膜炎是大肠杆菌、粪链球菌和类杆菌等引起的混合感染。有时需要取渗出液或者脓液做药敏试验，如果原用抗菌药物疗效不佳（疗效一般见于用药后2—3日）。2020/1/215病原菌主要外科感染首选药物可选药物金黄色葡萄球菌（青霉素钠敏感）疖、痈、急性乳腺炎、急性骨髓炎、败血症等青霉素钠大环内酯类、磺胺类、头孢菌素类、氯林可霉素、强力霉素金黄色葡萄球菌（耐青霉素钠）同上耐青霉素酶半合成青霉素大环内酯类、万古霉素、头孢菌素类、氯林可霉素、庆大霉素利福平溶血性链球菌急性蜂窝组织炎丹毒败血症等青霉素钠大环内酯类磺胺类头孢菌素类粪链球菌尿路感染、败血症等青霉素钠+链球素氨苄青霉素+氨基甙类、头孢硫咪+氨基甙类、万古霉素+氨基甙类梭状芽孢杆菌气性坏疽青霉素钠四环素、红霉素、头孢菌素类炭疽杆菌炭疽青霉素钠四环素、红霉素、头孢菌素类、庆大霉素大肠杆菌胆道感染、尿路感染、腹膜炎、败血症等庆大霉素半合成光谱青霉素头孢菌素多粘菌素磺胺类呋喃妥因、氟哌酸产气杆菌尿路感染、腹膜炎、败血症等庆大霉素头孢菌素多粘菌素磺胺类氨基甙类绿脓杆菌烧伤感染、尿路感染、败血症庆大霉素+羧苄青霉素三代头孢菌素多粘菌素妥布霉素磷霉素氧哌嗪青霉素2020/1/216奇异变形杆菌（吲哚阴性）尿路感染、腹膜炎、败血症等青霉素钠+氨苄青霉素氨基甙类氧哌嗪青霉素羧苄青霉素三代头孢菌素尿路感染用磺胺类吲哚阳性变形杆菌尿路感染、腹膜炎、败血症等氨基甙类氨基甙类氧哌嗪青霉素羧苄青霉素三代头孢菌素尿路感染用磺胺类呋喃妥因克雷白氏张细菌、肠细菌、沙雷氏细菌腹膜炎、败血症、烧伤感染庆大霉类氨基甙类氧哌嗪青霉素三代头孢菌素脆弱类杆菌腹膜炎、败血症、静脉炎、脓肿甲硝唑头孢菌素氯林可霉素氯霉素其他类杆菌腹膜炎、败血症、静脉炎、脓肿青霉素钠氯霉素头孢菌素氯林可霉素结核杆菌结核病链霉素+异烟肼利福平乙胺丁醇真菌感染治疗，除应尽可能停用广谱抗生素外，对消化道真菌感染选用制霉菌素克霉唑。对全身性真菌感染首先选用克霉唑或5—氟胞嘧啶，如疗效不显著，改用酮康唑，二性霉素B2020/1/217给药方法联合应用抗菌药物。一般应限制、于两种抗菌药物的联合，并结合临床经验和联合敏感试验结果选用。其目的在于：1、获得协同作用，可以更快和更有效控制感染。2、防止或延迟细菌产生耐药性。2020/1/2183、减少个别抗菌药物的剂量，降低其毒性反应。有时可遇到这种特例，即单独应用，两种抗菌药物都无抗菌功能，联合应用后出现明显抗菌作用。2020/1/219联合应用可产生协同、累加、无关、和拮抗四种结果。其中以累加和无关作用占60—70℅，发生拮抗现象少见，约5—10℅。繁殖期杀菌剂和静止期杀菌剂合用，通常产生协同作用。快速制菌剂和慢效制菌剂合用，可获得累加作用，繁殖期杀菌剂和快速制菌剂合用可产生拮抗，而其余形式的配合应用，一般不发生拮抗。2020/1/220停药的时间不能完全以体温恢复正常作为唯一的指标。还需对病人的一般情况、精神状态、脉搏、呼吸、食欲，以及局部感染灶的情况加以全面考虑。白细胞计数和分类恢复正常也是一个参考指标。较轻的感染在感染完全控制后48-72小时停药，严重感染如败血症，则需在情况稳定1-2周后停药。某些感染如急性骨髓炎、放线菌病等，则需在感染控制3—4周，甚至更长时间停药。停药过早，往往引起感染复发。2020/1/221应用抗菌药物时出现的问题1、副作用分过敏反应和毒性反应两类。过敏性反应可分为过敏性休克血清病型反应药物热、皮疹血管神经性水肿过敏性休克多见肌肉注射青霉素或链霉素，多见青霉素过敏，有一半发生于给药5分钟内，很少发生连续用药过程中。药物热、皮疹常见用药7—10日后出现。2020/1/222毒性反应多见。表现在神经系统（如氨基甙类和万古霉素引起耳聋等）、造血系统(氯霉素引起再障和粒细胞缺乏)、肾脏（氨基甙类等表现蛋白尿、管型尿、尿内红细胞增多）、肝脏（很少发生。四环素、磺胺药）、胃肠道（四环素、磺胺药等引起纳差、呕吐等）、精神方面（很少发生，氯霉素治疗时引起严重失眠、幻听、幻视猜疑、狂躁）等。2020/1/223细菌产生耐药性常见金黄色葡萄球菌二重感染也称菌群交替症。发生率2—3℅，一般于用药后20日内。容易发生在婴儿、老人、衰弱者、有严重疾病者、进行腹部手术者，以及应用激素或者抗代谢药物者。病原菌为金黄色葡萄球菌、真菌、和肠道革兰氏阴性杆菌。