抗菌药物的经验性用药(再分享)

1合理应用抗菌药张永信复旦大学附属华山医院传染病学教研室抗生素研究所抗菌药是临床上最常用的药物，其治疗细菌感染和细菌性传染病的疗效确切，为各科医生广泛应用。然而，滥用抗菌药的现象十分普遍，这不仅使疗效降低，而且增加了药物的毒副反应，加重了细菌耐药性，甚至丧失治疗和抢救的时机，给病人的健康与生命带来危害。合理用药的关键是针对致病菌选用最合适的药物。因此，对中度、重度细菌感染，在应用抗菌药物前必须先收集临床标本如血、痰、尿、脑脊液、脓液做细菌培养，想方设法尽早明确致病菌的种类，并测定其药敏。当致病菌明确时，可选择抗菌作用强、毒性低的品种用于临床，常可获得满意疗效。然而，临床上大多数情况为致病菌尚未明确或病情危急，或属轻症感染时，可根据感染的部位、获得的途径、患者的年龄、病史与临床特征等先作经验治疗。经验治疗的方案针对引起感染最可能的致病原。本期刊登的一组专题笔谈涉及临床常见细菌感染的经验用药，其实用性强。读者可结合本地各种感染常见致病菌的种类及其药敏状况作相应的调整。经验用药若取得良好疗效，一般可继续用药直至痊愈。若疗效不满意，可根据细菌培养的结果和药敏试验调整用药。总之，尽早确定致病原是合理用药最重要的前提，各级医院均应建立良好的细菌学诊断常规，并予以认真落实。供临床选用的抗菌药品种繁多，临床医生应善于将每一种药物最突出的药理特点用于治疗，以取得最佳疗效。药物独特的抗菌谱与抗菌作用往往决定其主要的适应证。此外，尽量选择安全、毒性低，有足够浓度的药物到达感染部位也很重要。联合用药主要限于单一抗菌药难以控制的严重感染或混合感染、病原菌不明的严重感染、易产生耐药的感染，以及药物毒性大通过联合用药减少剂量，或药物在感染部位的浓度低、联合易渗入该组织的品种。因此，联合用药的指征更加严格。联合用药的目的在于增强抗菌作用，提高疗效。临床上宜以繁殖期杀菌剂(如β—内酰胺类)与静止期杀菌剂(如氨基糖苷类)联合，常获协同作用；而避免繁殖期杀菌剂与快速制菌剂(四环素、氯霉素类、大环内酪类)联合，以防拮抗可能。盲目地预防应用抗菌药比治疗性滥用更严重，临床上应规范预防用药指征，其中手术后感染的预防用药是重点。擅自选用第三、四代头抱菌素、氨基糖苷类或氟喹诺酮类等广谱抗菌药作为预防用药，企图防止多种细菌感染，常适得其反，术后耐药菌株感染反而增多，这必须纠正。老人、儿童、孕妇、乳妇、肝、肾功能不全者、免疫缺陷者的感染在选用抗菌药时，必须考虑其不同生理、病理状态对药物体内过程的影响。肝、肾功能不全者发生细菌感染在临床上较为常见，临床医生应熟悉如何选用安全、有效的品种，并正确地调整剂量与用药方案。呼吸道感染的经验用药王晓丹瞿介明200032复旦大学附属中山医院肺科呼吸道感染是临床的常见疾病，据感染的部位不同可分为上呼吸道感染和下呼吸道感染。前者多为病毒感染，可无临床症状或症状轻微，且具自限性，大多无需特别治疗；后者在病原学、临床表现及治疗上均要复杂得多，可分为气道感染和肺实质感染、急性气管—支气管炎、慢性支气管炎急性发作和支气管扩张症继发感染等属气道感染，肺炎、合理应用抗菌药………………………………………………………………………张永信呼吸道感染的经验用药……………………………………………………王晓丹瞿介明感染性腹泻的经验治疗………………………………………………………………黄海辉尿路感染的经验用药…………………………………………………………………陈章景妇产科感染性疾病的经验治疗………………………………………………………刘杨细菌性脑膜炎的经验治疗……………………………………………………………扬帆败血症的经验治疗…………………………………………………………陈轶坚吴菊芳手术后感染的预防……………………………………………………………………林东昉抗菌药物的经验性用药2肺脓肿则属肺实质感染，临床上统称肺部感染。肺部感染的治疗包括：抗感染治疗、呼吸治疗(吸氧、机械通气等)、支持治疗、免疫治疗和一般治疗(止咳祛痰平喘等)。其中以抗感染治疗最为重要，其药物的选择合理与否关系到治疗的成败，故本文主要介绍肺部感染的抗感染药物的应用。1经验性抗感染用药根据病原学报告及药敏实验结果来选择敏感抗生素是最理想的，但这在临床上受到诸多限制，如病原体的培养与鉴别需一定的时间，先前用药的影响、采样时间和方法的不合理和技术设备的局限使病原学报告的可信度下降，所以在临床的实际工作中，往往需要医生根据各种临床资料先进行经验性的治疗，比较重要的临床资料有季节、地域、患者年龄、既往病史、感染获得途径(社区感染或院内感染)、感染种类、严重程度和伴随状况等，同时结合本地区或本医院肺部感染常见病原体及耐药性判断可能病原体而选择敏感抗生素。病原学检查阴性或无法进行病原体分离培养时，只能根据经验用药。需指出的是，经验治疗并不是无奈之举，而是必须和相当重要的治疗措施之一，临床上对门急诊的轻、中度肺部感染仍以经验性治疗为主，而对重症肺炎经验性抗感染治疗正当与否不仅关系到病程长短，也影响感染的转归。在经验性治疗前可先做一些快速的病原学检查，如通过痰涂片大致判断痰菌为革兰阳性球菌或革兰阴性杆菌，从而使药物选择具有针对性。1．1气道感染的治疗急性支气管炎常为病毒感染，成人中以鼻病毒、腺病毒、流感病毒多见；儿童以呼吸道合胞病毒最常见。一般无需抗感染药物治疗，适当对症处理即可。慢性支气管炎急性发作时感染病原体主要为细菌，流感／副流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌较常见。若患者有气急加重、痰量增加和脓性痰三项表现中至少两项时为抗生素应用指征，可选择复方新诺明、阿莫西林、环丙沙星、第一、二代头孢菌素等。支气管扩张症继发感染中，轻症以肺炎链球菌、流感杆菌多见；重症以金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌多见，需应用具抗假单胞菌活性的β—内酰胺类(头孢他啶、头孢哌酮等)抗菌药物，必要时可合用氨基糖苷类药物。1．2肺部感染的治疗社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)患者多为免疫功能正常人群，少数伴有免疫受损及慢性基础疾病，致病菌主要有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、军团菌、流感病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡他莫拉菌等，革兰阴性杆菌较为少见，占5％~31％。常用的抗菌药物有大环内酯类、四环素类、青霉素、氨苄西林、林可霉素、复方新诺明、第一代头孢菌素等。对于轻症患者，若年龄小于60岁或无合并症，可选择阿莫西林、第一代头孢菌素、大环内酯类、多西环素等；大于60岁或合并基础疾病的患者，可选用二代头孢菌素、氨苄西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉维酸钾、大环内酯类等；重症患者应选用β-内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂或第二代、第三代头孢菌素，此类感染中革兰阴性杆菌所占比例相对较大，故最好选用抗铜绿假单孢菌的β-内酰胺类和环丙沙星等氟喹诺酮类药物。医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia，HAP)90％为细菌感染，主要致病菌是革兰阴性杆菌(肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌，不动杆菌等)、革兰阳性球菌(金黄色葡萄球菌为主)及厌氧菌。其他还有真菌、结核和非结核分枝杆菌、卡氏肺泡子虫和巨细胞病毒等，多见于免疫抑制患者。HAP的病原谱广，耐药菌较为多见，药物选择较困难，常用耐酶和广谱青霉素类、头孢菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。常规抗菌治疗无效时应考虑厌氧菌或真菌感染而加用抗真菌或抗厌氧菌药物。2病原学诊断对呼吸道抗感染经验用药的指导意义呼吸道病原体采样及诊断和药敏试验对于调整最早的经验性用药具有十分重要的指导价值。经验治疗效果不佳或医院获得性感染特别是重症肺炎最好能行病原学检查以获得确切的药物选择依据。需注意的是培养的假阳性和假阴性问题，临床医生需据经验性治疗的效果、流行病学和患者的临床表现判断检验结果的准确性。当原先的经验性治疗有效而与培养和药敏试验结果不一致时，则应按原方案治疗；反之，若经验性治疗疗效不明显，则应根据病原学诊断作相应调整。所以，不仅经验性治疗前需分析各种临床资料，判断可能性比较大的致病微生物，选用通常对此种病原体较为有效的抗感染药物加以治疗，亿依据病原学诊断更改方案前也应如此。常见肺部感染病原体如肺炎链球菌引起的肺炎，首选青霉素类，可选红霉素、林可霉素和头孢菌素类药物。金黄色葡萄球菌肺炎，首选青霉素G；产酶金黄色葡萄球菌，则选苯唑西林或第一3代头孢菌素、克林霉素；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌选用万古霉素、氟喹诺酮类、利福平、磷霉素、复方新诺明等。流感嗜血杆菌肺炎，首选氨苄西林，次选头孢克洛、头孢呋辛等。革兰阴性杆菌肺炎，首选哌拉西林或第一、二代头孢菌素加氨基糖苷类，次选第三代头孢菌素、氟喹诺酮类。铜绿假单胞菌肺炎，首选哌拉西林加氨基糖苷类，次选头孢他啶、氟喹诺酮类。军团菌肺炎，首选大环内酯类，次选四环素、利福平、复方新诺明。厌氧菌肺炎，首选克林霉素，次选青霉素、甲硝唑和头孢西丁。念珠菌感染可选氟胞嘧啶、酮康唑、氟康唑；曲菌感染，首选两性霉素B。感染性腹泻的经验治疗黄海辉200040复旦大学附属华山医院抗生素研究所感染性腹泻是全球最重要的疾病之一，估计其发病率为每年30亿~50亿，死亡率每年约为300万。在发展中国家，感染性腹泻是5岁以下小儿最常见的疾病，也是导致死亡的最主要原因。1确立可能的病原茵根据腹泻病程、发病年龄、发病季节及流行情况、大便性状、大便的肉眼和镜检结果，可估计最可能的病原诊断。1．1年龄与发病季节小儿尤其是2岁以下的婴幼儿腹泻，发生在夏季以产肠毒素性大肠杆菌为常见，发生在秋冬季的水样腹泻则以轮状病毒肠炎可能性大；成人水样腹泻发生在5~6月要考虑成人轮状病毒肠炎，发生在夏季以产肠毒素性大肠杆菌肠炎的可能性较大。老年人腹泻最常见的病原为艰难梭菌、大肠埃希菌O157：H7和沙门菌属细菌。1．2大便性状急性水样便约占腹泻者的70％，多为病毒或产肠毒素性细菌所致。粘脓或脓血便约占30％、多为侵袭性细菌感染。如血多脓少或呈果酱样、要考虑阿米巴肠病。水样便或米汤样便、腹泻不止伴有呕吐者，并迅速出现严重脱水，要考虑雷乱。1．3流行情况细菌或病毒所致的急性腹泻可呈暴发流行；寄生虫性腹泻常呈散发流行，且是营养不良的重要原因。1．4艾滋病患者30％～60％发生感染性腹泻，大多呈迁延性或慢性经过，偶也有急性发作者；大便呈水样，很少有血便，常伴明显体重减轻。病源多样化，除常见的致病微生物外，尚可有各种原虫如隐孢子虫属等和病毒如巨细胞病毒等引起的水样腹泻2治疗原则重视对症治疗和支持治疗。腹泻与呕吐可致不同程度的脱水、休克、酸碱平衡失调和电解质紊乱等，从而危及生命，所以严重腹泻治疗最为紧要的是补充足够的水分和电解质。由于大多数的感染性腹泻是自限性的，约50％在3天内可以自行缓解，所以应避免所有的腹泻病人都常规给予抗生素的经验治疗。老年人、糖尿病患者、肝硬化者、免疫功能缺陷者包括HIV感染者、接受化疗的患者由于可能发生严重的并发症，应给予相应的抗菌经验治疗。此外，卫生工作者、幼儿教师、严重的侵袭性腹泻患者或腹泻时间延长者也应予以抗感染治疗。严重腹泻者在应用抗菌药之前，首先要留大便标本送细菌培养。3经验治疗3．1针对失水的治疗呕吐不严重的轻、中度失水患者可给予口服补液。每升口服补液中含葡萄糖20g、碳酸氢钠2.5g、氯化钠3.5g、氯化钾1.5g。口服量和速度视具体情况而定，第一个6小时成人约700ml／h，儿童为15~25ml／(kg·h)，以后视腹泻量增减，一般每排出1份补以1．5倍。重度失水者宜无用静脉补液，病情好转可口服时即改口服补液。如无上述口服补液，可用米汤500ml加细盐1.5～2.0g替代。3．2综合治疗根据发病场所、年龄、病情轻重、病程及可能的病原，进行综合治疗。3．2．1社区获得性腹泻3．2．1．1成人腹泻可能的病原为病毒、志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、大肠埃希菌O157：H7等。如为严重的血样便而不伴发热，则大肠埃希菌O157：H7感染的可能性增大。治疗轻症者仅需补液，避免含有乳糖和咖啡因的饮食；中度腹泻的患者需要补液以及抗肠蠕动的药物