护理质量管理实施方案

1一、护理质量：70（一）、分级护理质量考核标准：10考核项目考核内容考核标准病情观察3分分级护理符合标准，护理级别于病情、诊断、病历相符，有专人负责，有护理记录。1分一项不符扣0.5分，无记录扣1分床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等2分按规定执行，缺一项扣0.5分随时观察生命体征及病情和心理变化，有连续性。各种管道通畅，位置正确，妥善固定，观察引流物色、量、形状并记录。经常巡视病房，及时发现问题，及时处理。护理记录及时准确，签全名。出入量记录准确无误。急救与治疗4分用药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速、方法等）。按标准执行，一项不符合要求扣0.5分患者按时接受各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）。各种治疗工作到位，抢救及时。熟练掌握急救仪器的操作步骤（呼吸机、输液泵、心电监护等）。了解患者病情，掌握专科知识及相关急救技能。护理措施得当。基础护理3分患者卧位舒适，保持良好功能位并了解目的。一项不符合要求扣0.5分不能自理者有安全措施，无护理并发症。患者头发短、胡须短、指（趾）甲短。头发清洁、皮肤清洁，无血、尿、便、胶布痕迹，患者口腔清洁、口唇无干裂，肛门及尿道口清洁、无异味。床单清洁、平整、干燥无污染，床单位整洁，无多余杂物。（二）、病房管理：30考核项目考核内容考核标准护理人员仪容仪表、劳动纪律5分仪表端庄、衣帽整齐、佩戴胸牌和护士表，穿护士鞋、穿肉色或白色浅袜，不戴耳环、耳钉、戒指、手镯，不化浓妆。3分不按规定执行一项扣1分，投诉经查实不得分头发不过肩，长发戴发网，不留长指（趾）甲，不染指（趾）甲。语言文明，倡导“八声服务”，即患者入院有迎声、巡视病人又亲切的称呼声、2操作前有解释声、操作中有安慰声、操作失误有致歉声、配合操作有真诚感谢声、亲人到来或节假日有祝贺声。不与患者争吵、顶撞。按时上下班，不迟到不早退。2分未按要求一次扣2分上班时间不脱岗、不睡觉、不吃零食；不干私活，不带家属及孩子值班；不扎堆聊天，不看与本专业无关的书刊等。两人不同坐一把椅子。工作中做到“四轻”：说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。两人或多人一起行走时不准手挽手或勾肩搭背。考核项目考核内容考核标准病室管理5分办公室、治疗室清洁整齐。室内橱柜摆放整齐，墙壁不乱张贴物品。物品定点放置，有标记，抽屉、柜内清洁整齐。仪器放置整齐、清洁，有专人保管。住院病人一览表书写认真，正确。休息室：清洁整齐，棉被叠放，不悬挂私人物品及隔离衣。2分一项不符合要求扣0.5分。患者单位：病人被褥整洁。床、椅、床头桌等按要求摆放整齐，地面无杂物，墙壁无蜘蛛网及灰尘。床头桌的桌面及桌内清洁，物品摆放整齐，无多余杂物。保持病室安静，指导患者及家属听半导体、收音机时使用耳机，不要大声喧哗。病室照明灯应保持性能良好，夜班应有备用灯管。病房每日消毒一次。病房内有住院须知、床头牌。病室每日定时通风1——2次。患者出院后，床单位彻底消毒处理后备用。被服专人负责，每日清点，帐物相符，保证使用。3分一项不符合要求扣0.5分。药品管理5分药品由专人专柜保管，药品标签应明显、清晰。一项不符合要求扣1分。帐物不符、无记录、签名扣3分。每日清点各种基数药和急救药，有记录，保证数目准确。无过期、变质、变色、破损及发霉药品。根据药品的不同性质妥善管理（如：有需要冰箱保存的）。患者的药物，专人专药专用，停药、换药、出院或死亡时3及时退还。毒麻药品、贵重药品专柜上锁，专人管理，有使用记录，交接清点签全名急救物品管理5分抢救仪器有专人负责，定期保养、清洁。一项不符合要求扣1分每日清点、检查、登记、签字。各种抢救仪器有使用说明、注意事项、故障排除方法等。每次维修应有登记。抢救用物齐全，无过期物品，始终处于良好备用状态。舌钳、开口器等使用后进行高压灭菌，面罩、各种管道、喉镜叶片等使用后进行消毒处理。抢救完毕，及时补充各种物资，保证随时可以抢救使用状态。消毒隔离10分治疗室：1、三区（无菌区、清洁区、污染区）划分明确，有标记。2、每日清洁，无污迹，无病人家属进入。3、治疗车、治疗盘摆放整齐，盘内物品放置合理，治疗台无多余杂物。4、无菌橱保持清洁干燥，无菌物品分类摆放整齐。5、污物桶加盖并及时清理。6、每日紫外线消毒，有记录（有照射时间和累计时间）。一项不符合要求扣0.5分无菌物品：无菌物品放置合理，标记清楚；有灭菌日期、标志；与非无菌物品分开放置，每日清点并签名，有效期：每周消毒两次。打开的无菌包、无菌溶液、棉签有使用日期和时间，24小时过期。一次性无菌物品无破损在有效期内使用。按规范执行，一项不符合要求扣0.5分。考核项目考核内容考核标准消毒容器每周灭菌2次并有灭菌日期；各种消毒液标记清楚，配制浓度达标，每周更换2次，使用次数多的每日更换，污染严重的随时更换。垃圾分类不明确者一票否决。皮试液和肝素液现用现配，注明日期及时间，有效期4小时，及时更换。持物钳或镊：干缸放置，标记清楚，有灭菌、使用日期，一班一更换冰箱整洁，无过期药品及私人物品，每周消毒一次，并定期除霜（一个月一次）。手：每项操作前后洗手或消毒双手。4桌面：一桌一擦布，擦布总数不少于床位数，用后消毒晾干备用。止血带：一人一条，用后侵泡在消毒液中，30分钟后取出清水冲净，晾干备用。注射器、输液器、其他一次性用品：注射器、输液器用后分离针头，针头放于锐器盒内，针管、输液管和其他一次性用品用后放置在感染性垃圾桶内。棉签、棉球和其他一次性物品的外包装：用后放置在感染性垃圾桶内。治疗器械：用后冲去脓血，浸泡消毒后高压灭菌。公共检查物品：体温计、血压计、听诊器、手电筒等定期消毒、校正（每周一次）雾化器、湿化瓶：用后浸泡于消毒液中浸泡30分钟，之后取出晾干；使用过程中，瓶内蒸馏水每日更换一次，长期使用者每周换瓶一次，并注明更换日期，不用时干燥保存。拖把：有治疗室专用标记，用后消毒、悬挂、晾干。血袋：用后送化验室冰箱保存，24小时后焚烧处理。所有感染性垃圾均用黄色垃圾袋盛放，生活垃圾用黑色袋子，有明显标志。（三）、护理文书书写要求：30考核项目考核内容考核标准体温单10分体温单眉栏项目填写齐全，按护理文书书写规范填写，图表绘制清洁整齐，点圆线直无涂改。项目填写齐全，线直、点圆，一项不符合要求扣0.5分，缺一项扣0.2分。入院、出院、转科、分娩按24小时制精确到分，转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述，手术、请假不写时间，填写正确。新入院患者当日有体温、呼吸、脉搏、体重、血压填写正确，字迹工整。正常进食情况下，3日无大便者常规给予处理，并记录处理后的效果。手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数做为分母填写。例如：第一次手术1天又作第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者外出期间，护士不测试一项不符合要求扣0.25和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。分，无应有记录一项扣1分。体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温相连。高热患者降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。考核项目考核内容考核标准体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“√”。常规体温每日15：00测试1次。当日手术患者7：00、19：00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7：00、15：00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。发热患者（体温≥37.5℃）每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，23：00和3：00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“○×”、“◎”“⊙”短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。呼吸上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在“呼吸数”项的相应纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画○R；不写次数。大便应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。用“*”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛门。出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。血压、体重的记录：血压、体重，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。如为下肢血压应当标注。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。6手术清点记录单5分1、手术护理记录单的眉栏项目按省卫生厅规范执行。一项不符合要求扣1分；无相应记录、签名扣2分2、手术中追加的器械、敷料应及时记录。3、凡记录项目空缺时，从左下向右上划斜线以最大限度充满。4、所有登记器械、敷料均应核对，器械护士和巡回护士均签全名，不准代签。一项不符合要求扣1分5、手术所用灭菌标示卡（包括：三M胶带、灭菌指示卡，应注明物品名称、灭菌日期、责任人签名）和植入体内医疗器具的标示，经检验后应粘贴在手术护理记录单背面。6、手术护理记录单要求无涂改，手术后随同病历一同带回病房。7、清点时，如发现器械、敷料数目与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并有手术医生签全名。危重患者护理记录单10分1、详细记录出入量：入量：每餐进食记在入量的项目栏内，食物含水量和每次鼻饲量、饮水量，应及时准确记录实入量。输液及输血：准确记录相应时间液体输入量；出量：包括尿量、呕吐量、各种引流液量，（大便次数），除记量（毫升）外还需将其颜色、性质、记录于病情栏内。（当班未完成的输液量在本班小结下行写明余液量：XX毫升。当班者在小结对应栏内签字，接班者在余液对应栏内签名。成组液体记录格式：在成组液体后划斜线标示并注明用法。）无相应记录扣1分7二、护理服务质量考核标准30分1、护士行为2分仪表端庄，着装规范，遵守规章制度。做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。一项不符合要求扣0.5分2、规范服务3分护理人员实行“首迎负责制”、“首问负责制”、“首次接待负责制”。做到热情接待、耐心解释、细心观察、主动帮助。一项不符合要求扣0.5分，投诉查实扣2分新入院病人入院时，护士面带微笑起立迎接，引导病人至床前。规范用语，体现以人为本，倡导八声服务。3、护理技术操作规每月以科室为单位进行技术操作考核并有记录：护理质量控制技术操作组每月抽考。科室护理技术操作合格率100％，护理人员技术操作达标率达≥95％，（85份为合格）。达不到要求扣1分/项考核项目考核内容考核标准2、根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。一项不符合要求扣0.5分，无相应记录、签名扣1分3、病情栏内应客观随时记录患者24小时病情观察情况、护理措施及效果。4、各班“小结”出入量，夜班（7am）总结24小时出入量，记录在体温单的相应栏内。各班小结和24小时出入液量需用红双线标识。5、详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟。6、危重手术患者的护理记录按要求写，每项记录均应签全名，不允许代签。护理日交班报告见文书按规范要求执行不符合要求酌情扣分医嘱的处理要求5分1、医嘱由医师直接书写在医嘱单上，护士不得转抄转录。漏一项扣0.5分2、长期、临时医嘱单，护士处理及执行后签时间及签全名。同一日期时间开写的多项长期医嘱，在第一项医嘱和最后一项医嘱分别签名，中间各项医嘱用“″”代替。3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时