渭南市城镇职工基本医疗保险

渭南市城镇职工基本医疗保险医疗管理和费用结算办法第一条根据《渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（渭政发[2010]50号）规定,制定本办法。第二条基本医疗保险实行定点医疗机构管理。医疗保险经办机构按照属地管理原则，与行政区域内的定点医疗机构签订协议，负责医疗管理和费用结算。特殊情况由市人力资源社会保障行政部门另行确定。第三条住院管理1、城镇职工基本医疗保险住院实行个人社会保障卡认可准入院制度。2、参保患者就诊按照合理诊治、合理检查、合理用药的原则进行。3、参保患者就诊时，可根据就近原则，结合医疗机构的医疗水平、服务质量和医保基金支付比例，选择定点医疗机构就医。因病情确需住院并符合住院指征的，由主治大夫开具入院许可证，患者凭入院许可证、门诊病历、检查报告单以及个人社会保障卡，到定点医疗机构医保办办理住院审批登记手续。4、临时出外的参保人员患病后，可就近在当地乡镇以上医疗机构就医。患者出院后，凭单位证明、住院病历、出院小结、长期医嘱、临时医嘱、诊断证明、医疗费用明细清单、社会保障卡及身份证的复印件、结算票据等资料到参保地医疗保险经办机构报销。5、异地安置人员、单位长期派驻市外的参保人员患病后应在当地医保定点医疗机构就医。6、坚持逐级转诊制度。社区医疗服务中心和一级医院、二级医院、三级医院应坚持依次逐级转院的原则。确因病情需要转院治疗的，按《渭南市城镇职工基本医疗保险转院转外检查及异地就医管理办法》执行。第四条住院费用管理1、城镇职工基本医疗保险实行起付线制度。在渭南市辖区内定点医疗机构住院起付线按以下标准执行：乡镇卫生院、社区医疗服务中心、一级医院150元；二级医院400元；三级医院550元。参保患者在辖区外医院住院起付线按以下标准执行：一级医院200元；二级医院450元；三级医院800元。参保患者在一个年度内发生二次住院的，起付金标准降低10%，多次住院的执行第二次住院的起付标准。2、最高支付限额符合渭南市城镇职工基本医疗保险政策规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付10万元，大病互助基金最高支付10万元。3、统筹基金支付比例起付线以上，符合医保政策规定的住院医疗费用从统筹基金中支付，支付比例根据定点医疗机构级别分别确定。具体支付比例为：在职参保人员在社区卫生服务中心、乡镇卫生院、一级医院支付90%，二级医院支付88%，三级医院支付86%。退休人员在以上医院住院的统筹基金支付比例均提高2%。参保患者在辖区外发生的符合规定的住院医疗费用，统筹基金支付比例下调5%。基本医疗保险最高支付限额10万元以上20万元以下的符合规定的医疗费用，由大病互助基金按90%的比例支付。4、城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围按《陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于完善陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》（陕劳社发[2007]112号）、《陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于进一步完善陕西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》(陕劳社发[2007]111号)和我市的贯彻意见（渭劳发[2008]142号、渭劳发[2008]143号）执行。所有进口材料个人自付40%后纳入报销比例。用药按《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行，其中甲类药直接纳入基本医疗保险基金支付范围，乙类药个人自付15%后再纳入基本医疗保险基金支付范围。第五条住院费用结算1、参保患者与定点医疗机构结算住院费用实行据实结算。参保患者住院期间所发生的医疗费用，由定点医疗机构记明细帐，自费和自付部分由个人持卡结算或现金结算。统筹基金支付部分，由定点医疗机构按月汇总后与医疗保险经办机构结算。2、辖区内所有参保患者在联网结算的定点医疗机构所发生的住院费用，由就诊医疗机构直接结算；在非联网结算的定点医疗机构所发生的住院费用由个人现金结算，出院后到参保地医疗保险经办机构报销。第六条门诊医疗费用结算。参保人员在定点医疗机构门诊就医、购药发生的医疗费用，凭个人社会保障卡进行结算。定点医疗机构按月与医疗保险经办机构结算刷卡费用。第七条定点医疗机构费用结算。1、医疗保险经办机构与定点医疗机构按照“总量控制、动态调控、弹性管理、定额结算和单病种结算相结合”的方式结算医疗保险费用。2、市医疗保险经办机构根据不同级别和类别的医疗机构，通过调研测算，确定合理的结算标准。医疗保险经办机构与定点医疗机构按年度签订医疗费用结算协议，按协议结算医疗费用。3、定点医疗机构费用的定额结算标准根据医疗保险基金的收支情况以及医疗医药的发展情况适时调整。4、定点医疗机构费用按月结算。结算费用时，医疗保险经办机构按应付费用的10%预留医疗服务质量保证金。第八条本办法从二○一一年一月一日起施行。渭南市城镇职工基本医疗保险转院转外检查及异地就医管理办法第一条根据《渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（渭政发[2010]50号）规定,制定本办法。第二条参保患者住院后，需转往其它医疗机构继续治疗的为转院。转往我市行政区域内其它定点医疗机构诊治的为辖区内转院；转往我市行政区域以外医疗机构治疗的为辖区外转院。住院期间转其它医疗机构检查为转外检查。第三条辖区内转院、检查可由定点医疗机构依据患者病情自主决定。第四条辖区内转院的参保患者应先与原定点医疗机构按规定结算医疗费用，转入新的医疗机构后，其结算办法按转往医疗机构的标准执行。第五条辖区内住院期间转其它定点医疗机构检查的费用，由参保患者持首诊医疗机构转诊转院审批单、住院病案首页和发票到转入定点医疗机构结算。定点医疗机构每月汇总后，随参保患者住院费用统一报送医疗保险经办机构结算。第六条符合下列条件之一的，可办理辖区外转诊转院手续：1、接诊的二、三级医疗机构经多方会诊检查仍不能确定的疑难病症；2、因病情需要做某项检查或治疗的，本市医疗机构无条件以及无足够条件诊治、抢救的危重病人；3、本市无条件开展治疗的疾病。第七条参保患者因病情确需转院时，由所住定点医疗机构临床科室主管医师提出转院申请，经科主任审核，主管院长签字同意，医保办登记并加盖业务章。转辖区外的，按月汇总后报医疗保险经办机构备案。第八条转外就诊患者出院时，应向就诊医疗机构索取相关资料，到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。第九条本办法所指的异地就医，特指用人单位派驻市外工作一年以上的参保人员和异地安置的退休人员在当地指定的定点医疗机构就医。第十条异地就医的参保患者，在当地选择2-3家经人力资源社会保障行政部门确定的不同级别的定点医疗机构，作为指定医疗机构，报参保地医疗保险经办机构登记备案。其在指定医疗机构发生的符合政策规定的医疗费用，按我市同等级定点医疗机构的支付比例报销。第十一条辖区外转诊和异地就医的参保患者，医疗费用由个人垫付，出院后持相关资料到参保地医疗保险经办机构报销。第十二条参保人员因公出差、外出学习、单位派驻外地工作不满一年和法定假期以及探亲期间在异地住院、门诊紧急抢救的，应在7日内向参保地医疗保险经办机构报告、备案，其符合政策规定的医疗费用，按规定报销。第十三条本办法从二○一一年一月一日起施行。渭南市城镇职工基本医疗保险个人帐户管理办法第一条根据《渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（渭政发[2010]50号）规定，制定本办法。第二条城镇职工基本医疗保险个人帐户（以下简称个人账户）是指以参保人员个人名义建立的专门用于支付个人符合规定的医疗费用的基本医疗保险帐户，是基本医疗保险基金的组成部分，属参保人个人所有，可以结转使用和依法继承。第三条个人帐户的建立：（一）个人账户实行社会保障卡管理。人力资源社会保障行政部门负责社会保障卡的统一管理。医疗保险经办机构负责做好参保人员社会保障卡医疗保险信息管理、信息采集和卡的发放工作。（二）医疗保险经办机构对参保单位及个人填报的基本医疗保险基础信息，认真审核后录入计算机系统，并逐人建立个人账户。（三）参保单位及个人缴纳基本医疗保险费用后，医疗保险经办机构即为参保人划拨个人帐户资金。第四条个人帐户金额根据参保人个人缴费基数，按不同年龄段进行划拨：35岁及以下按2.5%划拨（含个人缴纳的2%，下同）；36岁至45岁按2.8%划拨；46岁及以上按3.1%划拨；退休人员按本人年退休费的4.3%划拨。第五条参保个人社会保障卡医疗保险部分，主要记载个人参保缴费、个人帐户金额及享受医疗待遇等信息，作为参保人在定点医疗机构住院治疗的所需凭证，可用于个人及家庭成员支付定点药店购买药品、门诊医疗、住院自付费等相关费用，也可用于缴纳大病互助医疗基金及家属参加城镇居民基本医疗保险的费用。第六条个人帐户资金实行包干使用，不得变现，不得违规使用。第七条参保单位及个人未按期足额缴纳基本医疗保险费的，医疗保险经办机构停止划拨个人帐户资金。缴清费用后，再按有关规定予以划拨。第八条参保人在本市范围内调动工作，由单位经办人或本人携带社会保障卡及相关调动证明到医保经办机构办理个人帐户转移手续。第九条参保人调往外地市的，由单位经办人或本人携带调动证明及社会保障卡到医疗保险经办机构办理个人帐户注销手续。第十条参保人在异地居住或工作一年以上，并办理了异地就医手续后，个人帐户资金由所在单位申请，经医疗保险经办机构核准后，划拨到参保单位，发放至本人。第十一条参保人重新建立劳动关系的，新的用人单位应为其办理医疗保险接续手续，个人账户可继续使用；无用人单位以其他形式就业的，按照《渭南市城镇职工基本医疗保险参保缴费管理办法》有关灵活就业人员参保缴费规定衔接个人账户。第十二条参保人死亡后，医疗保险经办机构应为其办理医疗保险注销手续，个人帐户结余金额由法定继承人依法继承；无继承人的，转入医疗保险统筹基金。第十三条个人帐户年终结余金额，按人民银行规定的同期活期利率计息，增值部分并入个人帐户结转下年使用。第十四条参保人社会保障卡遗失、损坏的，应持相关有效证件到医疗保险经办机构办理挂失补办手续。挂失前，个人账户资金损失由本人承担。第十五条参保单位及个人可以查询了解个人帐户资金的筹集管理、划拨使用及结余等情况。第十六条本办法从二○一一年一月一日起施行。渭南市城镇职工基本医疗保险最低缴费年限制度实施办法第一条根据《渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（渭政发[2010]50号）规定，制定本办法。第二条建立退休人员享受城镇职工基本医疗保险待遇最低缴费年限制度。缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。退休人员享受基本医疗保险待遇的最低缴费年限制度，是指参保人员缴费年限达到或超过最低缴费年限退休、退职的，不再缴纳基本医疗保险费，并终生享受城镇职工基本医疗保险待遇的制度。视同缴费年限指1999年8月31日我市城镇职工基本医疗保险制度实施前，在国家机关、事业单位、人民团体、城镇各类所有制企业的实际工作年限。视同缴费年限由市人力资源社会保障行政部门按有关规定认定。实际缴费年限指1999年8月31日起我市实施城镇职工基本医疗保险制度后，用人单位和个人按规定实际缴纳基本医疗保险费的年限。凡1999年参加我市城镇职工基本医疗保险的单位和个人，参保时间均从1999年1月1日算起。第三条享受退休人员基本医疗保险待遇的最低缴费年限为男满30年，女满25年，且连续实际缴费年限满15年。2010年12月31日以前退休并参加我市职工基本医疗保险的人员，连续实际缴费年限满10年的，从2011年1月1日起，参保单位不再为其缴纳基本医疗保险费；连续实际缴费年限不满10年的，由参保单位按2009年度我市在岗职工平均工资60%的3%，一次性补齐所差年限的基本医疗保险费，方能享受退休人员基本医疗保险待遇。一次性补交的医疗保险费全部划入统筹基金。2000年1月1日以前的退休人员，享受退休人员基本医疗保险待遇，参保单位不再为其补缴医疗保险费。2011年1月1日以后参加本市职工基本医疗保险的用人单位，参保职工在办理退休或退职手续时，医疗保险累计缴费年限（含视同缴费年限）必须男满30年，女满25年，且连续实际缴费年限满15年，方可终生享受退休人员基本医疗保险待遇；连续实际缴费不满15年的，参