布托啡诺联合右美托咪定在ICU多发伤患者应用临床研究

布托啡诺联合右美托咪定在ICU多发伤患者应用临床研究黄晓佩、王玥、秦秉玉、邵换璋作者电话：139-3858-2235邮箱：[e-mail]摘要目的：观察布托啡诺联合右美托咪定用于ICU内多发伤患者的镇静镇痛效果。方法:选择2015年1月至12月份河南省人民医院ICU收治的多发伤患者70例，按随机数字表法随机分为试验组和对照组，每组35例，对照组给予芬太尼（0.5mg/50ml，以2μg/kg.h）联合右美托咪定（400μg/50mL，以0.5-0.7μg/kg.h）持续微量泵静脉输注镇静镇痛；试验组给予布托啡诺（20mg/50mL，20mg/kg.h）联合右美托咪定（400μg/50mL，以0.5-0.7μg/kg.h）持续微量泵静脉输注，观察输注后2h、6h、12h、24h、48h镇痛、镇静的效果。两组均维持镇静以达到Ramsay评分2～4分，CPOT评分达到0～3分。观察两组患者治疗前后心率（HR）、呼吸频率（RR）、平均动脉压（MAP）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、脉搏血氧饱和度（SpO2）的变化；比较两组CPOT评分及Ramsay评分达标的时间；并评价两组患者恶心、呕吐发生率。结果:两组患者用药后各时间点的CPOT评分均明显低于用药前，差异有统计学意义（P0.05），Ramsay评分均明显高于用药前，差异有统计学意义（P0.05），两组组间比较CPOT评分、Ramsay评分达标的时间，试验组明显小于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。两组患者用药后各时间点的MAP、HR、RR均较用药前明显下降，差异有统计学意义（P0.05）。各时间点两组组间MAP、HR、RR比较，差异均无统计学意义（P0.05）。两组患者用药后各时间点的PaO2、SpO2与用药前相比明显升高，且试验组较对照组升高更明显，差异有统计学意义（P0.05），两组患者用药前后各时间点PaCO2水平比较，差异无统计学意义（P0.05）；试验组患者恶心、呕吐的发生率较对照组低，差异有统计学意义（P0.05）结论:布托啡诺联合右美托咪定应用于ICU重症创伤患者Ramsay及CPOT评分理想，血压更平稳，无呼吸抑制，有良好的镇痛、镇静效果，患者恶心、呕吐的发生率更低。关键词：布托啡诺，右美托咪定，严重创伤，镇静镇痛ICU内多发伤患者由于创伤本身及有创治疗等带来的疼痛刺激和不适感，易致烦躁、焦虑、谵妄等情况出现，对患者的治疗及预后影响均较大，因此合理的镇静镇痛治疗对多发伤患者尤其重要，可消除或减轻患者疼痛和不适感，维持生命体征稳定[1]。右美托咪定（艾贝宁）是一种新型的高选择性肾上腺能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、降低交感神经活性等作用其镇静效果明确[2]，在多个相关的临床研究中已得到证实，酒石酸布托啡诺（诺扬）是阿片类受体激动—拮抗剂，有一定的镇静镇痛作用[3]，与右美托咪酒石酸布托啡诺定联合应用是否可达到较好的镇静镇痛效果？本研究以传统镇痛药物芬太尼联合右美托咪定为对照组，来探讨酒石酸布托啡诺联合右美托咪定联合镇痛镇静的临床疗效。1.资料与方法1.1一般资料：患者纳入及排除标准：纳入标准为2015年1月-12月期间收入河南省人民医院ICU内的多发伤患者共70例；年龄18-90岁之间；无应用右美托咪定和布托啡诺禁忌症；排除标准：肝、肾功能衰竭；对阿片类药物耐受者；严重血流动力学不稳定；严重心脏传导阻滞或心功能不全，心率＜50次/min；对右美托咪定及布托啡诺过敏；年龄≥90岁。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有治疗方案均取得患者或家属的知情同意，并签署知情同意书。1.2实验分组：入组患者共70例，其中男性40例，女性30例，按照随机数字表法随机分为实验组（n=35）和对照组（n=35），两组患者在年龄、性别、体重、APACHEⅡ评分等一般资料，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。1.3给药方法所有患者均行中心静脉置管，经中心静脉给药，对照组：给予芬太尼（0.5mg/50ml，以2μg/kg.h）联合右美托咪定（400μg/50mL，以0.5-0.7μg/kg.h）持续微量泵静脉输注镇静镇痛；试验组：给予布托啡诺（20mg/50mL，20μg/kg.h）联合右美托咪定（400μg/50mL，以0.5-0.7μg/kg.h）持续微量泵静脉输注48小时。1.4观察指标两组均维持镇静效果达到Ramsay评分2～4分，CPOT评分达到0～3分。观察两组患者输注后0h、2h、6h、12h、24h、48h，心率（HR）、呼吸频率（RR）、平均动脉压（MAP）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、脉搏血氧饱和度（SpO2）的变化；比较两组达到疼痛模拟评分（CPOT）及Ramsay评分及达标间；并评价两组患者恶心、呕吐发生率。1.5统计学处理所有数据采用SPSS17.0统计软件分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，各组数据行方差齐性检验。如果方差齐，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK检验，方差不齐者进行Dunnet’sT3检验，P0.05差异有统计学意义。2.结果2.1组间镇静镇痛效果比较两组患者用药后各时间点的CPOT评分均明显低于用药前，差异有统计学意义（P0.05），Ramsay评分均明显高于用药前，差异有统计学意义（P0.05），用药后个时间点试验组CPOT评分低于对照组，Ramsay评分高于对照组，差异均无统计学意义（P0.05）。两组组间比较CPOT评分、Ramsay评分达标的时间，试验组明显小于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。（见表1）。2.2不同时间点血流动力学及呼吸功能比较两组患者用药后各时间点的MAP、HR、RR均较用药前明显下降，差异有统计学意义（P0.05）。各时间点两组组间MAP、HR、RR比较，差异均无统计学意义（P0.05）。两组患者用药后各时间点的PaO2、SpO2与用药前相比明显升高，且试验组较对照组升高更明显，差异有统计学意义（P0.05），两组患者用药前后各时间点PaCO2水平比较，差异无统计学意义（P0.05）（见表2）。2.3恶心、呕吐发生率比较试验组患者恶心、呕吐的发生率较对照组低，差异有统计学意义（P0.05）（见表1）。表1两组患者试验前后镇静镇痛评分比较(n=35,x±s）组别时间CPOTRamsay达标时间min恶心呕吐发生率对照组0h7.21±0.351.12±0.2539.8±7.235%6h3.32±0.21*2.51±0.39*12h3.07±0.72*2.94±0.27*24h2.98±0.56*3.15±0.43*48h2.56±0.39*3.34±0.69*试验组0h7.67±0.73*1.18±0.27*22.6±5.4**10%**6h3.02±0.17*2.94±0.71*12h2.17±0.13*3.26±0.47*24h2.12±0.43*3.43±0.55*48h2.01±0.72*3.56±0.37*注：*与T0相比差异有统计学意义P0.05，**与对照组相比差异有统计学意义P0.05。表2两组患者实验前后生命体征变化比较(n=35,x±s）组别时间HRbpmRRbpmMAPmmHgPaO2PaCO2SpO2对照组0h129.21±12.3636.04±5.15113.24±15.8457.42±7.5543.79±7.140.87±0.0826h117.52±14.21*34.23±3.45*112.4±16.78*62.32±6.55*#40.59±6.74*0.92±0.019*#12h116.34±10.67*33.26±5.01*112.30±13.26*70.70±8.85*#39.69±5.89*0.93±0.023*#24h114.45±16.78*30.04±4.58*110.74±16.73*71.47±4.67*#38.26±4.56*0.93±0.012*#48h110.52±10.98*29.09±6.38*110.01±14.32*72.32±3.55*#37.43±5.67*0.94±0.098*#0h126.54±12.3735.28±4.85112.52±13.4258.62±6.3543.79±6.280.89±0.084试验组6h84.58±12.43*25.42±3.98*82.35±12.12*96.21±9.55*#40.08±5.75*0.96±0.108*#12h83.52±13.21*24.04±4.15*80.24±15.84*96.42±8.55*#39.89±7.64*0.97±0.096*#24h82.67±10.52*23.01±2.67*79.94±14.09*97.03±6.78*#37.29±6.89*0.98±0.125*#48h80.54±9.98*20.06±3.18*78.69±12.34*97.98±7.98*#35.06±4.98*0.99±0.099*#注：*两组个时间点与T0相比差异有统计学意义P0.05；#各时间点组间比较，差异有统计学意义P0.05。3.讨论ICU内多发伤患者在治疗过程中出现烦躁不安、不配合治疗甚至谵妄的情况，考虑与患者疾病本身及有创治疗过程中疼痛刺激直接相关[4]，这些不良刺激可诱发不良心理经历，进而诱发或加重患者的应激反应，而恰当的镇静、镇痛策略能减少心理及生理不良经历，因此合理有效的镇静镇痛是患者治疗的基础，可使患者有良好的依从性，减少恐惧感、烦躁及不安[5]。布托啡诺为阿片类受体激动-拮抗药，主要代谢产物激动K-阿片肽受体，其镇痛效应强，镇痛时间久，镇痛效价约为吗啡的5-8倍，布托啡诺1-2mg的镇痛强度相当与芬太尼50-100μg，其作用持续时与吗啡相似；同时对u-阿片受体具有激动和拮抗双重作用，呼吸抑制和成瘾性发生率低[6]。本研究结果表明布托啡诺可应用于重症患者并起到良好的镇痛效果，恶心、呕吐不良反应发生率较低。右美托咪定是一种新型高效和高选择性的α2肾上腺素受体激动药，它具有剂量依赖性的镇静催眠作用和非剂量依赖性的镇痛作用及抑制交感神经活性等效应，且无呼吸抑制作用。患者用药后出现恶心、呕吐与兴奋μ２受体有关，因μ2的兴奋可导致胃、十二指肠平滑肌张力升高、胃肠排空减慢，而布托啡诺对μ受体的作用轻微，故胃肠道反应轻[7]。在本研究中实验组患者发生恶心、呕吐也明显少于对照组。有研究表明，右美托咪定可用于重症患者及机械通气患者的镇静治疗，并对血流动力学影响较小[8]，并有一定的肺保护作用[9]，本研究结果表明采用布托啡诺联合右美托咪定联合镇静镇痛方案，对血流动力学及呼吸情况无明显抑制，并使患者的应激发应降低，患者的氧合得到了明显的改善。本研究采用CPOT评分及Ramsay评分系统对患者进行合理有效的镇静镇痛评估[10]，结果可见右美托咪定联合布托啡诺可达到良好的镇静镇痛效果且达标时间较短。综上所述，布托啡诺联合右美托咪定可达到良好的镇静镇痛效果，血流动力学影响小，呼吸抑制轻，是ICU理想的镇静镇痛方案。参考文献：[1]孔令贵,文辉,刘观斌,等.右美托咪定联合布托啡诺用于重症加强治疗病房患者镇静的临床研究[J].中国中西医结合急救杂志,2015,22(5):524-526.[2]FaragE,ArgaliousM,Abd-ElsayedA,eta1.Theuseofdexmedetomidineinanesthesiaandintensivecare:areview[J].CurrPharmDes,2912,18(38):6257-6265．[3]李小君.右美托咪定复合酒石酸布托啡诺用于机械通气患者镇痛效果评价[J].中国实用医,2016,11(8):10-11.[4]AroraRS,KulkarniKP,AlstonRD.Asurveyofproceduralsedationandanalgesia