帕金森病便秘的诊治进展

帕金森病便秘的西医诊治进展研究帕金森病是一种常见的中老年人运动障碍性疾病，表现为静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常等。一项横断研究显示目前我国帕金森病患者人数超过170万人，65岁以上人群的帕金森病发生率为1.7%[1]。除常见的运动症状外，帕金森病胃肠功能紊乱的发生率也很高，其中以便秘是最常见的表现，国外报告帕金森病并发便秘的比例为67%，国内的发生率超过50%[2]。1临床表现帕金森病便秘的表现除排便次数减少，还包括排便努挣、排便不尽感或梗阻感及慢性泻剂依赖等[3]。运用克里夫兰便秘评分量表（ClevlandConstipationScore，CCS）对帕金森病患者及普通人群进行评分，前者得分显著高于普通人群。尽管患有重度便秘仅占7%，但大部分帕金森病患者均有轻中度的便秘症状：排便间隔时间大于两天，或每周至少一次出现排便不尽感，腹痛，每次排便时间超过30min，而手助排便及长期服用缓泻剂在帕金森病患者中普遍存在。CCS评价的便秘严重程度，包括患者的排便失败次数，排便不尽感及腹胀等各种症状，与患者的帕金森病Hoehn&Yahr分期、确诊帕金森病的时间相关，而与患者的年龄、性别无关[3]。目前国内外对帕金森病便秘的诊断尚缺少共识，帕金森病同时出现排便次数减少或排便困难等便秘表现即诊断为帕金森病便秘。但有学者认为，早于帕金森病运动症状前，便秘就长期存在[4]。而Abbott等[5]研究后发现每天排便少于一次的人群患帕金森病的概率是每天排便超过1次的人的2.7倍，因而并将便秘视为帕金森病发病的重要危险因素。目前对于帕金森病与便秘出现的先后次序及便秘是帕金森病的表现或危险因素仍存在争议，但诊断帕金森病便秘只需同时符合帕金森病与慢性便秘诊断。2病因帕金森病所致肛管外括约肌肌张力障碍及肠内多巴胺能神经元的缺失，以及疾病本身引起的盆底失弛缓与结肠运输延迟是导致帕金森病便秘的病因[3，6]。有确切的证据显示帕金森病患者存在结肠传输功能受损与排便障碍[7-8]。病理检查发现帕金森病患者结肠内的多巴胺能神经元缺失[6]同时伴有路易小体形成[9]。但有研究结论与此截然相反，用鱼藤酮对小鼠建立帕金森病动物模型后显示小鼠体内的肠神经元数量与形态并无显著变化，但帕金森病神经毒素的线粒体抑制作用会影响肠道抑制神经元的功能[10]。Jost等[11]调查了25例帕金森病患者发现24%出现病理性结肠运输时间延长（大于96h），肛门外括约肌肌电图显示有28%存在神经源性异常，4%表现为肛管外括约肌的不自主收缩。Soudan[12]发现帕金森病患者结肠运输与排便异常的比例高达70%。Byrne[4]认为盆底肌与肛门括约肌失弛缓是导致帕金森病便秘的主要原因。Sakakibara[13]将直肠收缩无力与盆底失弛缓归结于帕金森病的中枢病变。以往认为抗帕金森药可能是导致便秘的主要原因。尽管药物致便秘的作用客观存在，如抗胆碱能药和多巴胺受体激动剂等会引起肠道运动减弱进而导致便秘[14]，但这一观点已经受到质疑。使用左旋多巴与脱羧酶抑制剂时能够改善帕金森病患者排便障碍，同时患者的CCS评分也较低[3]；而局部注射多巴胺类制剂，如阿普吗啡时，则可以减少排便障碍的发生[15]。帕金森病由于运动迟缓，咀嚼与吞咽障碍导致饮水及膳食纤维摄入减少也是诱发便秘的重要因素。3诊断从胃肠功能症状，食管X线，结肠运输试验，排粪造影及测压等方面进行研究，证实帕金森病患者存在结肠慢传输与耻直肌功能改变；肛管直肠测压提示静息压下降，直肠括约肌反射时外括约肌过度收缩，其中多数帕金森病患者同时存在慢传输与测压异常[8]。Mathers及研究小组[16-17]发现帕金森病患者在排便时存在肛管外括约肌与耻骨直肠肌的矛盾收缩，排便弛缓反射呈现上升相。肛管直肠压力测定显示60%~69%的帕金森病患者存在盆底失弛缓[18-19]，主要表现为直肠收缩无力与盆底肌矛盾运动。此外多数患者由于存在肛门外括约肌的肌张力障碍从而引起的类似出口梗阻型的症状提示多数帕金森病便秘以盆底失弛缓为主[3]。慢传输与测压异常可能是帕金森病胃肠功能紊乱的早期表现，也反映了帕金森病与消化道是直接相关的。对帕金森病便秘患者、慢性便秘患者及正常人群进行测压研究，部分帕金森病患者在测直肠抑制反射时表现出异常收缩，但肛管静息压和最大收缩压及抑制反射恢复的程度与感觉阈值并无差异。因此，收缩反射受损可能是帕金森病患者肛门直肠功能受损的特征性表现，这同时也揭示了帕金森病与盆底肌的病变是直接相关的[20]。肛门直肠测压，肌电图检查，排粪造影及结肠运输试验作为常规检查，其阳性检出率为32%~66%[8，13-14，18]。4治疗4.1一般治疗帕金森病便秘的一般治疗包括摄入足量的膳食纤维，增加饮水量等。普通便秘患者每日应摄入至少25g膳食纤维[21]，帕金森病患者与接受抗帕金森病治疗的患者应摄取更多。每日饮水达到1.5~2L可以改善便秘并减少泻剂依赖[21]。适度的运动并建立良好规律起居，养成正确的排便习惯，对于改善排便是有益的。4.2盆底生物反馈治疗盆底生物反馈因其疗效明显，远期疗效满意已成为治疗盆底失弛缓型便秘的首选方案[21。盆底生物反馈可令患者直观感知其盆底肌肉功能状态，学会如何适当地放松和收缩盆底肌，甚至可以通过影响神经通路影响大脑对肠道功能的调节[22]。研究发现反复训练能够调节下丘脑和大脑皮层局部神经和体液，形成新的反馈通路[23]。Heymen等[24]分析了38项便秘生物反馈治疗，结果表明，治疗有效率平均为78%，但用于帕金森病盆底失弛缓的治疗仍缺乏。4.3药物目前治疗帕金森病便秘仍无特效药。替加色罗治疗帕金森病慢传输型便秘，能够在不加重运动症状的前提下增加排便次数，且疗效能够维持[25]。而使用莫沙比利联合聚乙二醇4000治疗帕金森综合征便秘，四周后总有效率为85.7%[2]。Edwards等[8]向8例帕金森病便秘患者局部注射了阿普吗啡，发现该药能够纠正帕金森病患者的排便障碍及结直肠症状。此外，大便软化剂、缓泻剂及微生态制剂有助于改善症状[21]。4.4肉毒杆菌毒素注射Cadeddu[26]在超声引导下对18例帕金森病患者的耻骨直肠肌进行A型肉毒杆菌毒素注射，达到松弛横纹肌，降低肌张力的目的，疗效确定且安全，测压显示，患者的排便压下降，术后排粪造影显示肛直角变大，但疗效仅能持续3个月，并且需重复注射。4.5针灸目前尚未见有系统中医治疗帕金森病便秘的文献。报道针灸治疗慢性功能性便秘的文献多以慢传输型为主。因针灸的整体调节思路，具有较好的研究前景。4.6手术治疗目前对于慢性便秘的手术治疗仍集中在慢传输型便秘，帕金森病便秘的手术治疗国内外均未见报道。刘宝华等[27]认为手术治疗慢传输型便秘时关键在于适应症。国外多采用全结肠切除回肠直肠吻合术[28]，国内多采用次全结肠切除盲肠直肠吻合术[29]。回肠造口术或顺行灌肠在慢传输便秘的应用已有报道[30-31]。在詹姆斯帕金森首次报道帕金森病时，就提及了包括便秘在内的胃肠道症状，但至今尚未引起医学界的广泛关注。帕金森病便秘的发病率逐年提高，而其病因、诊断、分型及治疗仍缺乏规范，临床上需要关注那些严重的，长期具有结直肠症状的帕金森病患者，教育其早期治疗，避免滥用泻药，并尽量提高患者生活质量。今后应着眼于该病的诊治流程，建立综合的诊治方案，提高疗效。参考文献[1]ZhangZ.X，RomanG.C，HongZ，etal.Parkinson'sdiseaseinChina：PrevalenceinBeijing，Xi'an，andShanghai[J].LANCET2005，365(9459)：595-597.[2]袁昌文，杨柏林.莫沙比利联合聚乙二醇4000治疗帕金森综合征便秘疗效观察[J].四川医学，2006，27(10)：1023-1024.[3]KroghK，OstergaardK，SabroeS，etal.ClinicalaspectsofbowelsymptomsinParkinson'sdisease[J].ActaNeurolScand，2008，117：60-64.[4]ByrneKG，PfeifferR.QuigleyEMM（1994）GastrointestinaldysfunctioninParkinson'sdisease：areportofclinicalexperienceatasinglecenter[J].JClinGastroenterol，2002，19：11-16.[5]AbbottRD，PetrovitchH，WhiteLR，etal.FrequencyofbowelmovementsandthefutureriskofParkinson'sdisease[J].Neurol-ogy，2001，57：456-462.[6]SingaramC，AshrafW，GaumnitzEA，etal.DopaminergicdefectofentericnervoussysteminParkinson’sdiseasepatientswithchronicconstipation[J].Lancet，2001，346：861-864.[7]EdwardsLL，QuigleyEMM，HarnedRK，etal.CharacterizationofswallowinganddefecationinParkinson'sdisease[J].AmJGastroenterol，1994，89：15-25.[8]JostWH，SchimrigkK.ConstipationinParkinson'sdisease[J].KlinWochenschr，1991，69：906-909.[9]JostWH.GastrointestinalmotilityproblemsinpatientswitParkinson'sdisease.Effectsofantiparkinsoniantreatmentandguidelinesformanagement[J].DrugsAging，1997，10(4)：249-258.[10]GreeneJG，NoorianAR，SrinivasanS.DelayedgastricemptyingandentericnervoussystemdysfunctionintherotenonemodelofParkinson'sdisease[J].ExpNeurol，2009，218(1)：154-161.[11]JostWH，SchrankB.DefecatorydisordersindenovoParkinsonians-colonictransitandelectromyogramoftheexternalanalsphincter[J].WienKlinWochenschr，1998，21(15)：535-537.[12]DSoudan，MZiegler.TroublesdutransitetdeladéfécationaucoursdelamaladiedeParkinson[J].Pelvi-périnéologie，2006，1：49-51.[13]SakakibaraR，UchiyamaT，YamanishiT，etel.BladderandboweldysfunctioninParkinson’sdisease[J].JournalofNeuralTransmission，2008，3(115)：443-460.[14]唐方平，王训，杨任民.帕金森病的非运动障碍并发症[J].安徽医学，2007，2(28)：157-159.[15]EdwardsLL，QuigleyEM，HarnedRK，etal.DefecatoryfunctioninParkinson'sdisease：responsetoapomorphine[J].AnnNeurol，1993，33(5)：490-493.[16]MathersSE，Kempster