常用输液工具的选择

与国际同步十二病区单士华2016.3.14常用输液工具的选择与国际同步前言•静脉治疗的持续时间长短不一，肿瘤等慢性病患者的治疗周期长达数月或数年，而各类输液工具根据自身特点可分为短期、中期和长期三种。•为患者选择合适的输液工具不是一个简单的决定，而是一种理念和程序，医护人员应该根据疾病治疗周期、药物性质、输液工具的特点、患者静脉状况等因素进行综合评估，选择合适的输液工具。•合理选择输液工具除了能为患者提供一条生命的通道以外，还能减轻患者反复穿刺的痛苦、保护血管、减少外渗等不良问题的发生。与国际同步课堂内容•静脉血管的解剖特征•常用输液工具及相关实践标准•输液工具的选择流程•各种输液工具的特点和相关参数与国际同步静脉血管的基础解剖静脉在体内承担着将血液从组织、器官输送会心脏的作用。与伴行的动脉相比，静脉壁比较薄，而且管腔比较粗。静脉有很多种结构，但通常和动脉一样都具备三种结构：内膜、中膜、外膜。静脉血压力通常较低，在呼吸时胸腔负压和骨骼肌收缩压的帮助下回流，回流速度比较慢。静脉有很多静脉瓣，在呼气时有助于防止血液从心脏倒流。与国际同步静脉各层及其特征一、血管内膜1.位于静脉最内层，很薄，构成静脉内壁2.作为血管内皮，它是由单层扁平上皮细胞形成的一个光滑、平坦的平面3.上皮细胞在血管腔内紧密连接在一起形成连续的内膜，在正常情况下可以保留体液和血液4.内皮细胞具有抗凝血的功能，是唯一能与血液接触而不激活凝血过程的细胞5.内膜下结缔组织和基膜位于内皮细胞下层。这层膜是由胶原和弹性纤维构成。主要起到支持和稳定内皮细胞的作用。6.当血管内膜被化学或机械方法破坏时，促凝血物质将被释放，同时炎症过程被激发。这个过程会导致静脉炎并可能发展为血栓。与国际同步静脉各层及其特征二、血管中膜1.在中小静脉中，血管中膜通常是三层结构中最厚的一层2.它是由一层或更多的平滑肌纤维和一些胶原和弹性纤维交织组成，包绕在血管周围3.在交感神经的控制下，中膜可以产生血管收缩和血管舒张三、血管外膜1.血管外膜是由疏松结缔组织组成，其中含纵向分布的弹性纤维和胶原纤维2.血管外膜层有网状的毛细血管供应血管壁的营养3.尽管血管中膜是血管壁的主要成分，在有些大静脉中血管外膜层实际上是最厚的一层与国际同步静脉各层及其特征四、静脉瓣1.与动脉系统相比，静脉循环中血液压力低，流速慢。静脉腔内的瓣膜能够阻止血液从心脏倒流（如：肢体静脉）2.内膜凸入管腔形成瓣膜，中心为胶原和弹性纤维，表面覆以内皮细胞3.瓣膜外形呈半月形4.血液回流时瓣膜贴近血管壁，反之，瓣膜展开防止血液倒流5.过高的压力可能导致瓣膜损害或功能不全与国际同步目前可供选择的输液工具•头皮钢针•留置针：又称套管针，用于短期静脉输液治疗，可留置3-4天。•CVC（中心静脉置管）：包括颈内静脉穿刺置管术，锁骨上/下静脉穿刺置管术，股静脉穿刺置管术•PICC（经外周穿刺中心静脉置管）：是一根从上臂静脉或下肢大隐静脉置入，最终到达上/下腔静脉的导管，为患者提供中长期的静脉输液治疗。•Port（植入式静脉输液港）：输液港适用于需长期间歇性治疗（每周一次或3-4天/周）的患者，留置时间不限。•隧道式导管（Tunneledcath）：国内目前暂未使用。与国际同步输液工具的分期•短期导管—外周留置针（PIV），中心静脉导管（CVC）•中期导管—经外周穿刺中心静脉置管（PICC）•长期导管—输液港（Port），隧道式导管（Tunneledcath）与国际同步相关的实践标准一、头皮钢针、外周静脉留置针1、穿刺部位的选择应包括对既往静脉穿刺和相应的静脉损伤的评估。2、宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣及关节部位。3、选择穿刺部位时应常规首选上肢远端部位；再次穿刺点应位于前次穿刺点的近心端。成年人不宜选择下肢进行穿刺。4、当肢体出现液体渗出/外渗而重新选择穿刺部位时，须评估所输入液体的类型、PH值、渗透压、估计输液量以及静脉条件。5、接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫的术后患者应选健侧肢体进行穿刺。6、避免在留置外周静脉短导管的一侧肢体上端使用血压袖带和止血带。7、不应经外周静脉短导管实施的输液治疗包括：持续腐蚀性药物治疗、肠外营养、Ph值低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大于600mOsm/L的液体。与国际同步相关的实践标准二、中心静脉导管（CVC）1、经锁骨下静脉/颈内静脉/股静脉置入的中心静脉导管（CVC）宜选择锁骨下静脉或颈内静脉置管，不宜选择股静脉。2、安装起搏器侧不宜进行同侧锁骨下静脉置管。3、锁骨下淋巴结肿大或有肿块不宜进行同侧锁骨下静脉置管。4、有血栓史和有血管手术史的静脉不应进行置管。与国际同步相关的实践标准三、经外周静脉置入的中心静脉导管（PICC）1、通常选择肘部或上臂血管作为穿刺部位，避开肘窝部位；适用于放置PICC的静脉包括贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。2、接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术后患者应选择健侧肢体进行置管。3、安装起搏器同侧不宜进行置管。4、有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管；放疗部位不宜进行置管与国际同步穿刺导管的选择标准1、护士应在治疗方案、患者静脉情况的评估，操作者能力和可获得的设备与护理资源的基础上选择导管的类型，以满足患者血管通路所需。2、在满足治疗方案的前提下，选择管径最细、长度最短的导管。3、所有导管均应为不透X射线的。4、护士不能改变生产厂商提供的血管通路产品的使用说明和指南。5、为了患者的输液管理，护士应选用最少管腔的导管。与国际同步需经中心静脉输注的药物刺激性或高渗性药物腐蚀性（发泡剂）化疗药刺激性化疗药氨茶碱、地西泮、氨嘧啶、两性霉素、环丙沙星、更昔洛尔、肾上腺素、万古霉素、潘他米丁、多巴酚丁胺、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、苯妥英钠、氯化钙、葡萄糖酸钙、1.5%或更高浓度的氯化钠、新诺明、磺胺甲恶唑、4.2%或更高浓度的碳酸氢钠、垂体后叶加压素、抗利尿激素、10%或浓度更高的葡萄糖溶液、10%或更高浓度的氯化钾氮芥阿霉素紫杉醇长春新碱诺维本长春碱更生霉素柔红霉素表柔比星伊达比星丝裂霉素米托蒽醌卡铂顺铂环磷酰胺美法仑奥沙利铂卡氮芥链脲霉素伊立替康替尼泊苷氟尿嘧啶吉西他滨达卡巴嗪依托泊苷多西紫杉醇异环磷酰氨与国际同步输液治疗是否超过一个月？确定治疗疗程期限确定治疗疗程期限1-14天14-30天1个月-1年﹥1年药物是否符合外周输注条件CVC或PICC外周静脉留置CVC或PICCPICC或PORTPORT1.符合外周输注条件：*PH5-9，*渗透压＜600mOsm/L，*非刺激性和腐蚀性2.抗压导管需求评估*需要强化CT*多种药物同时输注和化疗*快速输液输血*监测CVP其他考虑因素：*创伤，并发症发生率*舒适度，维护便利度*管腔数否是是否输液工具选择流程与国际同步各种输液工具的特点和相关参数与国际同步•名称：外周留置针（套管针）•材质：聚氨基甲酸脂类•留置时间：3-4天•型号、颜色、重力流速（毫升/分）24G黄色19-25ml/min22G蓝色33-36ml/min20G粉色50-65ml/min18G绿色76-105ml/min•用途：适用于短期静脉输液、输血等治疗•注意事项：腐蚀性和刺激性药物不应通过外周留置针输注，避免在关节部位进行穿刺，不宜选择下肢静脉进行穿刺与国际同步•名称：BDPICC•材质：硅胶•型号：单腔、双腔•颜色：透明•规格：5F•尖端类型：末端开口•尖端位置：上腔静脉•留置时间：7天-1年•重力流速（毫升/小时）：单腔560ml/h，双腔：150/150ml/h•用途：中长期静脉输液治疗、抽血、化疗、肠外营养等•注意事项：严禁用于CT和磁共振检查时高压注射泵推注造影剂严禁使用10ml以下注射器推注药物和进行导管维护不能用于监测中心静脉压与国际同步•名称：BARDPICC•材质：硅胶•型号：单腔、双腔•颜色：蓝色•规格：4F/5F•尖端类型：三向瓣膜•尖端位置：上腔静脉•留置时间：7天-1年•重力流速（毫升/小时）：单腔540ml/h，双腔：266/266ml/h•用途：中长期静脉输液治疗、抽血、化疗、肠外营养等•注意事项：严禁用于CT和磁共振检查时高压注射泵推注造影剂严禁使用10ml以下注射器推注药物和进行导管维护不能用于监测中心静脉压与国际同步•名称：BARDPowerPICC•材质：强化聚氨酯•型号：单腔、双腔、三腔•颜色：紫色•规格：4F/5F/6F•尖端类型：末端开口•尖端位置：上腔静脉•留置时间：7天-1年•重力流速（毫升/小时）：4F/单腔1272ml/h，5F/单腔1185ml/h，5F双腔578/578ml/h,6F/双腔753/753ml/h，6F/三腔1165/275/275ml/h•用途：中长期静脉输液治疗、抽血、化疗、肠外营养等；可用于CT和磁共振检查时高压注射泵推注造影剂；可用于监测中心静脉压。•注意事项：仅可使用带“耐高压注射”标记的腔进行造影剂的注射和中心静脉压的监测单腔/双腔导管每腔均可用于高压注射和监测中心静脉压三腔导管仅一腔可用于高压注射和监测中心静脉压与国际同步•名称：CVC•材质：聚脲胺酯•型号：单腔、双腔、三腔•颜色：白色（双腔）、黄色（单腔/三腔）、蓝色（抗感染）•规格：单腔16G、双腔14G/18G、三腔16G/18G/18G•尖端类型：末端及侧边开口•尖端位置：上腔静脉•留置时间：小于6周•重力流速（毫升/小时）：单腔2900ml/h，双腔：5000/1500ml/h，三腔：2300/1000/1100ml/h•用途：适用于短期静脉输液、输血、静脉营养治疗、化疗、监测中心静脉压等•注意事项：双腔、三腔导管棕色腔为主腔。其开口在末端，首选此腔监测中心静脉压不推荐CT和磁共振检查时使用高压注射泵通过该导管推注造影剂与国际同步与国际同步•名称：Port（BARD）植入式静脉输液港•材质：塑料与硅胶•型号：单腔•规格：7F•尖端类型：三向瓣膜•尖端位置：上腔静脉•留置时间：长期•重力流速（毫升/小时）：使用19F无损伤针大于500ml/h•用途：适用于长期静脉输液、输血、静脉营养治疗、化疗等•注意事项：严禁用于CT和磁共振检查时高压注射泵推注造影剂严禁使用10ml以下注射器推注药液和进行导管维护不能用于监测中心静脉压每月至少进行一次导管维护应使用专用的无损伤针持续输液时，无损伤针应每7天更换一次与国际同步与国际同步思考题患者刘某，女，35岁，家境优越，4年前诊断为“右乳癌”，期间行手术及化疗多次，现因间断性胸闷、咳嗽、咯血收住入院，经各项检查后诊断为乳癌术后复发、肺转移。针对上述病例，请回答下列问题：1.选择合适的输液工具，您应该从哪些方面进行评估？2.您认为此时最合适的输液工具是什么？与国际同步