常见创伤的急救护理

常见创伤的急救护理创伤有广义和狭义之分。广义的创伤是指机体受到外界某些物理性、化学性或生物性致伤因素作用后所引起的组织结构的破坏。狭义的创伤是指机械致伤因子造成机体的结构完整性破坏。按创伤的严重程度及依轻重缓急的处理顺序分为三类：危重伤、重伤、轻伤。1．危重伤：创伤严重，伤员有生命危险，需行紧急救命手术或治疗。生命体征表现：呼吸10次/分或35次/分，毛细血管充盈时间2秒，脉搏≥120次/分或50次/分，意识障碍严重。如窒息、内脏大出血、颅脑伤合并颅内血肿或脑疝形成、张力性气胸等。2．重伤：伤员生命体征稳定，需手术治疗，但可以在一定时间内做好术前准备及适当检查，可力争在伤后12小时内急救处理者。如胸外伤不伴有呼吸衰竭、胸腹贯通伤而无大出血可能、深部软组织伤未发生休克等。此类伤员需严密观察，防止因处理不及时而转为危重伤员。3．轻伤：伤员意识清楚，无生命危险，现场无须特殊处理，手术可延至伤后12小时处理。如为感染的软组织伤、闭合性四肢骨折、局限性烧伤等。头部创伤颅脑损伤可涉及头皮、颅骨和脑，其中心问题是脑损伤。一、发病机制1．加速性损伤（如木棒伤）主要发生在着力点下面的脑组织，故也称为冲击伤，而着力点对应部位产生的脑损伤称为对冲伤。2．减速性损伤（如坠落伤）损伤着力点下方的脑组织，着力点侧因脑组织向着力点大幅运动，脑表面与颅前窝底或颅中窝底的粗糙凹凸不平骨面相摩擦，而产生对冲性脑损伤。3．挤压性损伤（如头部被车轮碾轧伤）暴力从两个相对方向同时向颅中心部集中，除两个着力点部位的脑损伤外，脑中间结构损伤亦较严重，脑干受两侧来的外力挤压向下移位，中脑嵌于小脑幕裂孔和延髓嵌入枕骨大孔而致伤。4．挥鞭样损伤暴力作用于躯体部造成头颈过度伸展，继而又向前过度屈曲造成躯干和颈髓上部损伤，此时颈部还可造成椎骨骨折或脱位，椎间盘脱出及高位颈髓和神经根损伤。5．综合性损伤在以上四种因素中，同时三种或三种以上作用下颅脑所受的损伤称综合性损伤，这种损伤极严重，死亡率极高。二、病情评估1．病史重点了解受伤机制和着力部位。2．意识状态是反映颅脑伤严重程度的可靠指标，也是反映脑功能恢复的重要指标。采用格拉斯昏迷评分法进行评定，并记录。GCS计分标准睁眼反应（计分）言语反应（计分）运动反应（计分）自动睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3答非所问4刺痛能定位5刺激睁眼2胡言乱语3刺痛能躲避4不睁眼1只能发音2刺痛肢体屈曲反应3不能发音1刺痛肢体过伸反应2不能运动1注：总分为13~15分为轻型颅脑损伤，9~12分为中型颅脑损伤，3~8分重型颅脑损伤，计分越低，预后越差。3．生命体征包括血压、脉搏、呼吸和体温的观察。4．瞳孔及眼部体征变化瞳孔变化对颅脑损伤有重要的临床意义，双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，多为原发性脑干损伤或临终前的表现，伤后就出现一侧瞳孔散大可能是外伤性散瞳，视神经或动眼神经损伤。伤后一段时间才出现的进行性一侧瞳孔散大，伴意识障碍加重、生命体征紊乱和对侧肢体瘫痪，是脑疝的典型改变。同时有异常时需了解是否用过药物如吗啡、氯丙嗪可使瞳孔缩小，阿托品、麻黄素可使瞳孔散大。眼球不能外展，主诉复视者，为外展神经受损；双眼同向凝视，提示额中回后部损伤；眼球震颤可见于小脑或脑干损伤。5．头痛、呕吐剧烈头痛伴频繁呕吐，病人躁动，常为颅内压急剧增高的表现，应警惕颅内血肿和脑疝的可能性。6．其他神经体征包括运动、癫痫、反射和脑膜刺激征，注意有无肢体瘫痪。反射的检查包括角膜反射、腹壁反射和病理反射。病理反射多见于原发性和继发性脑干伤。暴力直接作用于枕部的伤员，需观察有无颅后窝血肿症状，并注意是否出现额部和颞部的对冲伤。三、急救与护理1.按病情轻重，放置于复苏室或抢救室。2.按不同病情采用不同的体位。颅高压者可采用头高位（15~30°），有利于静脉血回流和减轻脑水肿。意识不清并伴有呕吐或舌后坠者，应采用平卧位，头偏向一侧，或采用侧卧位，以利呕吐物和口腔分泌物的外引流。休克者宜采用平卧位。有脑脊液耳、鼻漏者应避免头低位，采用半卧位常能明显减轻脑脊液漏。3.保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽、气管内的血液、呕吐物及脑脊液，备好吸痰器及气管插管或气管切开用物。4.持续或间断给氧，改善脑缺氧，降低脑血流量，预防或减轻脑水肿。5.呼吸不规则或骤停时，正确开放气道.，立即行气管插管，使用人工呼吸机辅助呼吸。6.迅速评估意识、瞳孔、脉搏及肢体活动，做好血压、心电监护和血氧饱和度监测，有条件者行颅内压监测，定时测量并记录。7.头部损伤有严重出血时，可用压迫止血法，盖上消毒纱布后加压包扎；对大出血者积极抗休克处理，迅速进行静脉输液、配血、输血等，脑膨出者用消毒弯盘覆盖包扎；脑脊液漏者应保持局部清洁、通畅，忌用水冲洗或用棉球填塞，以防引起逆行感染而导致颅内感染。8.用20%甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等药物行脱水疗法，注意水电解质、酸碱平衡，年老患者注意观察尿量的变化，防止发生肾衰竭。9.控制液体的摄入量，不过多地输液，防止因血流量的增加而导致脑水肿加重、颅内压增高。10.密切观察意识、瞳孔变化，突然意识障碍，昏迷加深，双侧瞳孔不等大或两侧同时散大，提示脑疝形成，应立即通知医生，紧急脱水，快速滴入20%甘露醇，以降低颅内压。11.对烦躁不安的病人应做好安全护理，适当约束，床栏保护，禁用吗啡、杜冷丁镇静，可按医嘱给予安定，每次使用安定后应注意观察呼吸的变化。12.保持大便通畅，防止颅内压增高。便秘者可给予缓泻剂，嘱病人大便时不要过度用力，禁用高位灌肠。如小便困难或尿潴留，应予以导尿，忌用腹部加压帮助排尿，以免诱发脑疝。13.必要时可紧急钻孔减压。14.协助做好各项检察（X线、CT等），以明确诊断。15.需手术者，做好术前准备。胸部创伤胸部创伤是创伤死亡的主要原因之一。具有危重症多、多发性损伤多、死亡率高的特点。一、发病机制胸部创伤的主要原因是交通事故、高处坠落伤和挤压伤。一般根据是否穿破壁层胸膜、造成胸膜腔与外界沟通，分为闭合性和开放性两大类。1．闭合性损伤多由于暴力挤压、冲撞或钝器打击胸部所引起。轻者只有胸壁软组织挫伤或（和）单纯肋骨骨折，重者多伴有胸腔内器官或血管损伤，导致气胸、血胸。有时还可造成心脏挫伤、裂伤，产生心包腔内出血。2．开放性损伤多因利器所致，可导致开放性气胸或血胸，影响呼吸和循环功能，伤情多较严重。二、病情评估1．单纯肋骨骨折常发生在第4~7肋骨。当第1、2肋骨骨折合并锁骨骨折时，应密切注意有无胸腔内脏器及大血管损伤、气管及支气管破裂、心脏挫裂等严重伤。对有第11、12肋骨骨折的伤员，要注意腹腔内脏器损伤。2．连枷胸三根或多根肋骨的双处骨折，或多发性肋骨骨折合并胸骨骨折或肋软骨脱位时，造成胸壁软化，形成浮动胸壁（连枷胸）；气管向健侧移动，患者呼吸音减弱，呼吸困难，反常呼吸，发绀，导致严重的低氧血症和低血压。3．张力性气胸因胸壁软组织或肺及支气管裂伤，呈活瓣状伤口，与胸膜腔相通，造成吸气时空气进入胸膜腔，呼气时由于活瓣闭合气体不能排出，致使胸膜腔内气体有增无减，形成张力且不断增高。患者烦躁不安，发绀，极度呼吸困难，出现呼吸三凹症，血压下降；气管明显向健侧移位，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，叩诊呈高清音，呼吸音降低或消失；气体亦可进入胸壁软组织形成皮下气肿、纵隔气肿。4．开放性气胸胸壁有开放性伤口与胸膜腔相通，呼吸时有空气进出伤口的响声。患者烦躁不安，严重呼吸困难，脉搏细速，血压下降，患侧呼吸音减弱或消失，叩诊呈实音，气管明显向健侧移位。5．心包填塞由于积存在心包内的血液急性压迫心脏，引起严重的循环障碍，心包腔内急速积聚200~250ml液体或血液时，即可引起致命危险。患者常表现为休克状态，出现呼吸困难、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、神志不清或意识尚失等。应积极查找“三联征”：①低血压，脉压小，奇脉；②心音低而遥远；③经静脉怒张。三、急救措施1．单纯肋骨骨折的处理1）胸带加压包扎。2）卧床休息。3）止痛。4）防感染。5）错位明显者行骨折内固定术。2．连枷胸的处理1）适当止痛。2）制止胸壁的反常呼吸。（1）包扎固定法：适用于范围较小的连枷胸。（2）胸壁外固定法：可采用布巾钳重力牵引。（3）气道内固定法：气管插管或气管切开术，连接呼吸机行机械通气，使用低水平的PEEP（4~6cmH2O）或CPAP。（4）手术内固定法。3）给氧。4）保持呼吸道通畅，必要时气管切开。5）有急性呼吸窘迫综合症倾向者应尽早气管插管，予人工呼吸机支持呼吸。6）抗休克。7）合并血气胸时，应立即放置胸腔引流管。3．张力性气胸1）紧急处理时应立即排气减压，在患侧锁骨中线第2或第3肋间用16~18号粗针头刺入排气。2）给氧。3）胸腔闭式引流。4）必要时剖胸探查。4．开放性气胸1）立即封闭伤口，是开放性伤口变为闭合性。可用大块无菌凡士林纱布5~6层，其大小超过伤口边缘5cm以上，在病人深呼气末时封闭伤口，再用棉垫加压包扎。2）抗休克。3）吸氧。4）清创缝合术，放置胸腔闭式引流管。5．心包填塞1）立即心包穿刺，用18G或20G套管针穿刺后留置，有利于心包腔引流。2）床边心脏超声波或B超检查，以协助诊断。3）持续心电监护，每天12导联心电图1次，严密观察有无心肌挫伤的可能。4）合并胸内大血管损伤者，应立即解除心包填塞的症状，积极抗休克并做好紧急开胸准备。四、护理要点1.根据病情，放置于复苏室或抢救室。2.半卧位，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物或异物。3.高流量吸氧4~6L/min，保证氧浓度在45%以上。4.迅速建立静脉通道，进行血型鉴定、交叉配血试验，做好输血准备，积极抗休克治疗。若胸外伤合并大量血胸或可疑大血管损伤时，应开放下肢静脉通道。5.持续心电监护、血氧饱和度监测、血气监测，密切观察心律、心率、呼吸、血压、中心静脉压的动态变化，根据病情及时合理给药，合理调整输液、输血速度。6.对放置胸腔闭式引流管的病人，做好引流管的护理。7.协助做好床边胸片等各项检查。8.疼痛剧烈者可服用止痛片或肌注镇痛剂，如吗啡5~10mg，但对有呼吸困难、低血压者禁用或慎用。9.使用呼吸机者应做好气道管理，防止呼吸道感染。10.神志清醒患者，做好心理护理，安慰病人，使其消除紧张情绪，配合治疗。11.需手术者做好术前准备。腹部创伤腹部创伤较为常见，死亡率高。其危险性主要是腹腔实质器官的大出血，以及空腔脏器破损造成的腹腔感染。因此早期诊断和及时处理，是降低腹部创伤死亡率和伤残率的重要因素。一、发病机制腹部创伤多见于交通事故、生活意外、斗殴、凶杀等，通常分为二类：1．闭合性损伤系受钝性暴力所致，若损伤仅造成单纯腹壁损伤，一般病情较轻；若合并内脏损伤，大多为严重创伤。空腔脏器破损引起弥漫性腹膜炎；实质性脏器破裂出血引起失血性休克。2．开放性损伤分为贯穿伤和非贯穿伤，大多伴有腹内脏器损伤。二、病情评估1．评估、了解腹部外伤史2．全身情况1）神志单纯腹部伤者大多甚至清楚；车祸或腹内大血管伤伴休克者，神志淡漠、紧张、烦躁不安；合并颅脑伤者，呈昏迷或半昏迷。2）面色多有苍白、出冷汗、口渴。3）呼吸腹内脏器伤常呈胸式呼吸。4）脉搏与血压有内出血和腹膜炎时脉搏增快，严重休克者血压甚至测不出。5）休克实质性器官伤出血量1500ml、出血速度快者，伤后早期即有低血容量性休克；空腔脏器损伤如超过12小时，易并发中毒性休克。6）腹痛一般单纯内出血腹痛较轻，而空腔脏器穿孔致腹膜炎者，腹痛严重。7）恶心、呕吐腹壁伤无此症状，腹内脏器损伤大多伴有恶心及呕吐。3．体征1）局部体征闭合伤腹部大多无明显创伤伤痕，少数仅见下胸腹壁淤血。开放伤应检查致伤入口。2）腹膜刺激征是腹内脏器损伤的重要体征，压痛最明显的部位常是受伤脏器所在。但多器官损伤或受伤较久时，全腹均有压痛、肌紧张和反跳痛。引起腹膜炎时，腹壁呈板状强直。3）肠鸣音减弱或消失4）移动性浊音腹内液体多者，腹部有移动性浊音，但休克伤员不宜检查移动性浊音。4．实验室检查检测红细胞计数和血红蛋白，注意有无持续性下降，进一步明确有无腹腔内出血的可能。测白细胞计数以了解腹腔感染情况。