常见心律失常及处理.

常见心律失常及处理南方医科大学附属小榄医院周聪正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。由窦房结发出的冲动，通过心肌传导系统产生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连续过程，引起一系列的电位改变，用体表电极记录下来，就成为心电图。单击上图正常心电图波形normalelectrocardiographiccomplexesP波表示心房除极化PwavessignaldepolarizationoftheatriaQRS综合波表示心室的除极化QRScomplexessignaldepolarizationoftheventricleT和U波由心室复极化形成TandUwavesariseformventricularrepolarization单击左图窦房结(S-AN)S-ANA-VN（四）心电图导联leadsoftheECG临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上约可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。两点的连线代表导联轴，具有方向性。临床常用的心电图导联共12个。双极肢体导联bipolarextremityRALALLⅠ－＋Ⅰ＝LA－RA，Ⅱ＝LL－RA，Ⅲ＝LL－LA加压肢体导联augmentedextremityleadsaVRaVLaVF包括aVR、aVL、aVF导联＋＋－－＋－胸前导联（precordialleads）V2V3V1V4V6V5前正中线锁骨中线腋前线腋中线包括V1、V2、V3、V4、V5、V6导联胸前导联（precordialleads）V1胸骨右缘第4肋间fourthintercostalspacattherightsternalborderV2胸骨左缘第4肋间fourthintercostalspacattheleftsternalborderV3V2与V4连线的中点equidistantbetweenV2andV4V4左锁骨中线与第5肋间相交处fifthintercostalspaceintheleftmidclavicularlineV5左腋前线V4水平处leftanterioraxillaryline,inthesamehorizontalplaneasV4V6左腋中线V4水平处leftmidaxillaryline,inthesamehorizontalplaneasV4（一）心电图的测量方法determinationmethodoftheECG心电图综合波、间期和段的检测determinationofECGcomplexes,intervals,andsegments定标电压1cm＝1mV，纵坐标每一小格＝0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格＝0.04sec每1大格＝0.2sec心率的检测determinationoftheheartrateR-R间距为0.6sec，心率＝60÷0.6＝100次/min心率100次/min正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments1.Ｐ波：表示心房除极化，宽度不超过0.11sec；振幅在胸导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments2.PR段（PRsegment）：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动，正常为0.12～0.20sec正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments3.P-R间期（P-Rinterval）：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.12～0.20secP-Rinterval正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments4.QRS波群（QRSinterval）：表示心室的除极化，正常为0.06～0.10sec，最宽不超过0.11sec正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments5.Q波：心室肌兴奋时间（ventricularactivationtime,VAT）心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在V1~V20.03sec，在V5~V60.05secVAT正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments6.ST段（STsegment）：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折的一个波为T波.下移〈0.05mV,上升V1-V2〈0.3mV,V3〈0.5mV,V4-V6及肢导联〈0.1mv.正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments7.Q-T间期（Q-Tinterval）：从Q波起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0.32～0.44secQ-Tinterval正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments8.Ｔ波（Twave）：由心室复极化形成，正常情况下，Ｔ波的方向大多和ＱＲＳ主波方向一致。振幅不应低于同导联的1∕10，胸导联高达1.2-1.5mV.正常时间0.1-0.25s,电压0.8mV.正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegmentsⅠ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR向下，Ⅲ、aVF、V1～V3导联可以向上、双向或向下，但若V1的T波向上，则V2～V6导联就不应再向下。正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments9.U波（Uwave）：由心室复极化形成，T波后0.02～0.04sec出现，方向大体与T波相一致。U波明显增高常见于血钾过低（四）心律失常cardiacarrthythmias凡起源于窦房结的心律，称为窦性心律。一般属于正常或基本正常节律（四）心律失常cardiacarrthythmias1.心脏激动异常所致的心律失常arrhythmiasinvolvingabnormalimpulseformation2.心脏传导异常所致的心律失常arrhythmiasinvolvingabnormalcardiacconduction1.心脏激动异常所致的心律失常arrhythmiasinvolvingabnormalimpulseformation（1）窦性心律sinusrhythmia（2）交界性心律atrialventricularjunctionalrhythm（3）过早搏动prematurebeat（4）逸搏与逸搏心律escapeandescaperhythms（5）异位性心动过速ectopictachycardia（6）扑动与颤动flutterandfibrillation（1）窦性心律sinusrhythmia心电图特征1.有一系列规律出现的P波，P波形态表明冲动来自窦房结（即Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5P波直立，aVRP波倒置）；2.P－R间期在0.12－0.20sec；3.频率40－150次／min；正常窦性心律的频率一般为60－100次／min；同一导联中P－P间期差值应＜0.16sec。Ⅱ窦性心动过缓sinusbradycardia心电图特征窦性心律的频率低于60次／min。多见于颅内高压、甲状腺功能低下或β受体阻滞剂作用时。Ⅱ窦性心动过速sinustachycardia心电图特征窦性心律的频率成人超过100次／min。窦性心动过速时，P－R间期、QRS及Q－T时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。ⅠⅡⅢ窦性心律不齐sinusarrhythmia心电图特征窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.16sec。多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。Ⅱ（3）过早搏动prematurebeat多系异位节律点兴奋性增高或形成折返激动所引起，是最常见的心律失常。早搏可以来自各种不同的异位节律点，最多见的是室性早搏，交界性早搏较少见。室性早搏ventricularprematurebeat心电图特征1.提早出现的QRS－T波群增宽变形，QRS时限常＞0.12sec，T波方向多与主波相反。2.有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常P－P间隔的二倍）；3.提早出现的QRS波前无P波，而窦性P波可巧合于早搏波的任意位置上。PPPX2X偶发单源性室性早搏occasionalunifocalventricularprematurebeat频发单源性室性早搏（呈二联律）frequentunifocalventricularprematurebeat(intheformofbigeminy)多源性频发室性早搏frequentmultifocalventricularprematurebeat连发室性早搏repetitiveventricularprematurebeat短阵室性心动过速abriefepisodeofventriculartachycardia（连续三次以上早搏）R-on-T现象R-on-Tphenomenon（5）异位性心动过速ectopictachycardia异位性心动过速是异位节律点自动性增强或折返激动引起异位心律，其中最常见的是阵发性心动过速（paroxysmaltachycardia）。（5）异位性心动过速ectopictachycardia①阵发性心动过速paroxysmaltachycardia②非阵发性心动过速nonparoxysmaltachycardia①阵发性心动过速paroxysmaltachycardia阵发性房性心动过速paroxysmalatrialtachycardia,PAT阵发性交界性心动过速paroxysmaljunctionaltachycardia,PJT阵发性室性心动过速paroxysmalventriculartachycardia,PVT扭转型室性心动过速torsiveventriculartachycardia,TVT阵发性室上性心动过速paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT房性和交界性阵发性心动过速，因其第一次不易见到，中间的P‘波又常不易明辨，在临床意义和治疗上两者无大差别，故将两者统称为室上性阵发性心动过速。ⅠⅡV1V6发作前心电图特征1.QRS波通常无增宽变形。2.心室率为150～240次/min，绝对匀齐。室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患，但常有反复发作趋势。发作中ⅠⅡV1V6阵发性室性心动过速paroxysmalventriculartachycardia,PVT发作前发作中发作后阵发性室性心动过速paroxysmalventriculartachycardia,PVT心电图特征1.QRS波呈室性波形，增宽而变形，QRS时限0.12S；2.常有继发性ST－T波改变；3.心室频率为140－200次／min，基本匀齐；4.有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。扭转型室性心动过速torsiveventriculartachycardia扭转型室性心动过速是较为严重