常见心律失常的诊断与治疗

常见心律失常的诊断与治疗心律失常的定义窦房结发放的冲动按一定地规律和传导速度所产生的心脏搏动，称为窦性心律。如果由于某种因素使这种规律以及传导速度发生了改变，即形成心律失常。心律失常分类（按病理生理分类）：（一）激动起源异常1、窦性心律失常：窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性静止。2、异位心律失常⑴主动性：过早搏动、心动过速、扑动、颤动。⑵被动性：逸搏、逸搏心律。（二）激动传导异常1、传导阻滞：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞。2、传导途径异常：预激综合征心律失常分类（按临床心率变化分类）：（一）快速性心律失常1．过早搏动：房性、房室交界性、室性2．心动过速:（1）窦性心动过速；（2）室上性：阵发性室上性心动过速、（3）室性：室性心动过速（阵发性、持续性）；尖端扭转型；加速性心室自主心律3．扑动和颤动：心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动4．可引起快速性心律失常的预激综合征（二）缓慢性心律失常1．窦性窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征2．房室交界性心律3．心室自主心律4．引起缓慢性心律失常的传导阻滞（1）房室传导阻滞一度、二度（Ⅰ型、Ⅱ型）、三度（2）心室内传导阻滞心律失常的分析方法1、了解临床资料①一般情况。②病史和心脏病史（晕厥、心绞痛、心衰、休克）③心律失常发作和对治疗的反应。④服药史特别是服用洋地黄、排钾利尿剂、抗心律失常药。⑤电解质紊乱。⑥有无安放人工心脏起搏器。⑦阅读以往的心电图。抗心律失常药物I类药:钠通道阻滞药IA类:中等(30%)抑制钠通道,减慢传导，抑制复极，如奎尼丁。IB类:轻度抑制（10%）钠通道,加速复极，如利多卡因。IC类:显著阻滞（50%）钠通道,明显减慢传导，对复极影响小，如氟卡尼、普罗帕酮等Ⅱ类药:ß受体阻断药，普萘洛尔、美多洛尔Ⅲ类药:延长复极药物，胺碘酮、索他洛尔Ⅳ类药:钙拮抗药，维拉帕米、地尔硫卓其他类药：腺苷：激活腺苷受体→激活与G蛋白偶联的K+通道；K+外流↑→细胞超极化→自律性降低。Ⅰ室上性快速性心律失常阵发性室上性心动过速室上速的主要发病机理为折返，少数为自律性异常增高及触发活动。这些患者一般不伴有器质性心脏病。临床特点：①突然发作，突然停止。②心率160次/分以上。室上速急性发作的处理一、兴奋迷走神经1.屏气法：成人首选。Vasalva动作，Muller动作2.颈动脉窦按摩：先右侧，每次5-10秒，切忌双侧同时按摩。3.压迫眼球法：每次按压不超过10秒，青光眼和高度近视者禁用。尽量少用。4.刺激咽后壁法室上速急性发作的处理二、药物治疗1.腺苷或三磷酸腺苷（ATP）：20-40mg,弹丸注射2.维拉帕米（异搏定）：5mg稀释后缓慢静注3.普罗帕酮（心律平）：70mg稀释后静注(5分钟)4.受体阻滞剂：美托洛尔、艾司洛尔5.毛花甙C（西地兰）：0.4mg稀释后静脉注射6.地尔硫卓：10-20mg稀释后静脉注射7.胺碘酮：150mg稀释后静脉注射8.升压药：可选用间羟胺10～20mg或甲氧胺10～20mg稀释后静脉缓慢推注，以收缩压不超过（160～180mmHg）为度。室上速急性发作的处理三、拳击疗法四、食管调搏五、直流电复律适应症：1、其他治疗方法无效；2、室上速伴严重血流动力学障碍预防室上速发作一、消融治疗适应症：1、生命受威胁的患者。2、发作频繁，药物无效或不愿长期服药者。二、药物治疗三、抗心动过速起搏器房扑和房颤一、房颤的“3P”分类法：阵发性房颤（paroxysmal):24h-7d持续性房颤（persistent):7d永久性房颤(permanent):慢性房颤二、房扑或房颤的治疗包括：尽可能恢复并维持窦性心律控制心室率减少复发及防止栓塞一、药物治疗1、药物复律（对新近发生的房颤）转复房颤、恢复窦性心律的药物包括：IA类(如奎尼丁)、IC类(如普罗帕酮、莫雷西嗪)和III类(胺碘酮、索他洛尔)抗心律失常药物。普罗帕酮：1-2mg/kg，10min静注胺碘酮：5mg/kg，10-15min静注索他洛尔有器质性心脏病、心功能不全的患者首选胺碘酮。2、控制心室率洋地黄制剂受体阻滞剂非双氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米和地尔硫卓)理想心室率：休息时60-80次/分，餐后或轻度活动后不超过100次/分。二、电复律[适应证]1、紧急适应证引起急性血流动力学障碍的房扑、房颤预激综合征并发房扑、房颤房颤心室率过快，药物治疗无效者电复律1、电复律的原理2、同步与非同步的选择3、能量的选择4、准备与步骤三、房颤射频消融术房颤经导管消融治疗的效果:阵发性房颤成功率50-80%房颤消融治疗的安全性评价：房颤的经导管消融治疗除可出现常规射频消融术的并发症之外，还可发生肺静脉狭窄、肺静脉血栓形成等房颤消融特有的并发症。预激综合征并发房颤或房扑1、电复律（心室率200次/分时首选）2、药物治疗普罗帕酮胺碘酮注意：预激综合征合并的房颤禁用洋地黄、非二氢吡啶类钙拮抗剂，也不用β阻滞剂。而应选用延长房室旁道不应期的药物。Ⅱ室性快速性心律失常一．室性心律失常的危险度分层早期的Lown分级对室性心律失常危险度的分层忽略了病人心脏和全身整体临床情况，而片面强调了室性早搏频发及复杂程度，其结果是脱离病人实际情况，造成临床医疗实践的混乱。结合病人的全面临床背景综合分析(①年龄及有无器质性心脏病;②室早是否引起血流动力学障碍的症状;③有无AMI、ACS、严重心衰及其他危险情况;④有无心脏扩大等），对室性心律失常进行分类较为合理。通常将室性心律失常分为三大类：(1)良性室性心律失常；(2)有预后意义的室性心律失常；(3)恶性或致命性室性心律失常。恶性心律失常临床表现有器质性心脏病如AMI伴晕厥伴心衰伴血流动力学障碍伴心脏大心电图、电生理心率≥230次/分多形性不稳定性Q-T延长电生理可诱发室速或室颤二．不同类型室性心律失常的治疗(一)良性室性心律失常主要指的是无器质性心脏病的室性早搏或非持续性室速。这类病人多无心律失常直接相关的症状，不必使用抗心律失常药物，更不应行射频导管消融，而应充分向病人说明预后良好，解除其心理紧张。如确有与心律失常直接相关的症状，也应在对病人做解释工作的基础上首选β阻滞剂，也可用普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪等，但不宜使用有脏器毒性或不良反应的药物，如奎尼丁、索他洛尔和胺碘酮。治疗后果的评价以症状减轻或消失为判断标准，不宜反复作动态心电图。(二)有预后意义的室性心律失常主要是指器质性心脏病患者的室性早搏或非持续性室速。不可用I类抗心律失常药物，而应对基础心脏病进行治疗。早期预防性使用利多卡因可增加总死亡率，对于导致血流动力学不稳定的频发室早或非持续性室速，可临时静脉应用利多卡因。对左室射血分数明显降低，或严重心力衰竭的频发非持续性室速病人也可考虑用胺碘酮。(三)恶性室性心律失常指有血流动力学后果的持续性室速和室颤。这些病人有明确的器质性心脏病(如冠心病、心肌病、心力衰竭等)。(1)I类抗心律失常药物，不改善病人预后，且显著增加器质性心脏病的室性心律失常病人的死亡风险。(2)II类抗心律失常药物即β阻滞剂，为降低心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死和总死亡率的唯一的抗心律失常药物，为恶性室性心律失常一级预防的首选药物。美托洛尔5-10mg稀释后缓慢静注。(3)III类抗心律失常药物，胺碘酮可减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死风险，但对所有原因死亡的降低不显著，临床试验结果表明，胺碘酮是β阻滞剂之外唯一能够减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人猝死风险的抗心律失常药物。对心功能差的老年病人首选胺碘酮，心功能好的年轻病人可用索他洛尔。(4)IV类抗心律失常药物，维拉帕米可用于终止QT间期正常，由配对间期短的室性早搏起始的多形性室速，也用于左室特发性室速或起源于右室流出道的室速。药物治疗无效应给予电复律Ⅲ、缓慢性心律失常病窦综合征——诊断符合下列心电图表现之一即可确诊：窦性心动过缓40次/分，持续1分钟二度II型窦房传导阻滞窦性停搏3秒窦缓伴短阵房颤、房扑、室上速，发作停止时窦性搏动恢复时间2秒运动试验、阿托品试验、异丙肾上腺素试验、固有心率测定、Holter检查、窦房结恢复时间及窦房传导时间测定、房室结文氏点测定等可进一步确诊。病窦综合征——治疗一、药物治疗阿托品、654-2、克朗宁异丙肾上腺素、麻黄素、舒喘灵、氨茶碱扩血管药烟酰胺中医中药二、安装人工起搏器房室传导阻滞——治疗一、病因治疗：可试用肾上腺皮质激素，纠正电解质紊乱二、增快心率、改善传导的药物治疗阿托品：希氏束分叉以上的阻滞，尤其是迷走神经张力过高者，可选用。异丙肾上腺素碱性药物：改善心肌细胞应激性，促进心肌细胞对拟交感神经药物的反应性。三、安置人工心脏起搏器