常见心律失常的诊治.

常见心律失常的诊治窦性心律特点CharacterofSinusRhythmThenormalSinusNodeRhythm起源于SN(窦房结)QRS≤0.10s-0.11sP波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立60-100次/分P-R间期=0.12～0.20sP-P间期变异﹤0.12s心脏传导系统神经支配迷走神经：抑制窦房结的自律性与传导性，延长窦房结与周围组织的不应期减慢房室结的传导并延长其不应期→心率减慢，传导减慢交感神经：作用与迷走神经相反→心率增快，传导加速概念：心律失常CardiacArrhythmia是频率节律起源部位传导速度激动次序指心脏冲动的的异常。自律性异常Autorhythmicitydisorder起搏点自律性丧失起搏点自律性降低：心动过缓起搏点自律性不稳定：心律不齐起搏点自律性轻度增高：早搏起搏点自律性中度增高：加速性逸搏起搏点自律性异常增高：各种快速心律失常触发活动=后除极Triggeredactivity=afterdepolarization心律失常的发生机制Mechanism）冲异常从动形成（一）冲动形成异常Origination触发活动某些情况下，导致细胞内钙的积累，引起动作电位后的除极化，称为后除极化。当后除极化的振幅继续增高时，能达到阈水平和引起重复的激动。连续触发激动即可形成阵发性心动过速。传导阻滞传导途径异常折返:快速心律失常发生的最常见的发生机制心律失常的发生机制Mechanism（二）传导异常Conduction（二）传导异常Conduction折返发生的条件:1.心脏两个或多个部位的传导性与不应期不同，相互连接成一个闭合环。2.单向传导阻滞3.传导缓慢心律失常的分类Classification分类：按心率的快慢分为：快速性心律失常；缓慢性心律失常。按发生原理分为：心律失常的诊断心律失常的诊断病史体格检查心电图检查动态心电图食管心电图临床心电生理检查常见的心律失常窦性心动过速sinustachycardia心电图特征窦性心律的频率成人超过100次／min。窦性心动过速时，P－R间期、QRS及Q－T时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。主要处理原发病，可用β受体阻滞剂减慢心率。ⅠⅡⅢ窦性心动过缓sinusbradycardia心电图特征窦性心律的频率低于60次／min。可见于正常人，亦可见于多种病理状态(颅内高压、甲状腺功能低下或β受体阻滞剂作用等)无症状者无需处理。Ⅱ窦性心律不齐sinusarrhythmia心电图特征窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.16sec。多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。Ⅱ840820798776窦性静止sinusarrest心电图特征在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。在规则的P－P间隔中P波突然消失，而且所失去的P波在时间上与正常P-P间隔不成倍数关系。治疗参照病态窦房结综合征。560ms6040ms窦房传导阻滞病因迷走张力增高、颈动脉窦过敏急性下壁心肌梗死、心肌病、洋地黄或奎尼丁中毒、高血钾诊断第一度窦房阻滞ECG难以诊断第三度窦房阻滞与窦性停搏鉴别困难第二度窦房阻滞分两型：莫氏I型阻滞，PP进行性缩短，出现长PP，该长PP短于基本PP的2倍。莫氏II型阻滞时，长PP为基本PP的整倍数。窦房阻滞后可出现逸搏。窦房传导阻滞治疗同病窦病态窦房结综合症（sicksinussyndrome,SSS)简称病窦综合征，是由窦房结及其周围组织病变导致其功能减退，产生多种心律失常的综合表现。病态窦房结综合征病因淀粉样变性、甲状腺功能减退某些感染（布氏杆菌病﹑伤寒）纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变窦房结神经或心房肌病变，窦房结供血迷走张力增高某些抗心律失常药物抑制窦房结功能病态窦房结综合征临床表现心、脑等脏器供血不足的症状，如发作性晕眩、黑蒙、乏力等，严重者可发生晕厥。如有心动过速发作，则可出现心悸、心绞痛等症状。病态窦房结综合症三、心电图特点1.持续而显著的窦性心动过缓（心率＜50次／min，且不易用阿托品等药物纠正）；；2.窦性停搏与窦房传导阻滞；3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；4.心动过缓－心动过速综合症5.在未用抗心律失常药物的情况下，房颤动心室率缓慢，或其发作前后有窦缓和/或一度房室传导阻滞；6.房室交界区性逸搏心律等。病态窦房结综合症（sicksinussyndrome,SSS)四、病窦综合征的诊断：典型的心电图；临床症状与心电图相关；动态心电图及事件记录器有助于诊断。五、心电生理检查1.固有心率:118.1-(0.57×年龄）2.窦房结恢复时间和窦房传导时间病态窦房结综合征治疗无症状：不必治疗有症状：起搏器心动过缓一心动过速综合征：起搏治疗如仍有心动过速发作，应同时应用抗心律失常药物过早搏动prematurebeat多系异位节律点兴奋性增高或形成折返激动所引起，是最常见的心律失常。早搏可以来自各种不同的异位节律点，最多见的是室性早搏，交界性早搏较少见。功能性：如激动、紧张、劳累、消化不良、吸烟、饮酒、喝浓茶或咖啡等；各种器质性心脏病；洋地黄、奎尼丁、肾上腺素类、咖啡因等药物影响；电解质紊乱；心导管检查、心脏手术等机械刺激；上感、胆道或尿道感染、猩红热、布氏杆菌病及白喉等其他系统疾病：甲亢、慢阻肺等房性早搏atrialprematurebeatX2XECG:1、提前出现房性P波；2、可出现PR间期过长或房早未下传；3、不完全性代偿间歇常见；4、QRS波群形态正常或畸形。房早—三种表现房早治疗：通常不需治疗，症状明显或房早触发室上性快速心律失常时应予治疗去除诱因：戒烟酒、咖啡等原发病治疗：甲亢、冠心病等抗心律失常药物：β受体阻滞剂、心律平、胺碘酮交界性早搏junctionalprematurebeat交界性早搏的激动发源于房室交界区，其激动下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相近。交界性早搏junctionalprematurebeat心电图特征1.QRS波与窦性者相同或略有变形；2.如交界区激动逆向上传至心房，可产生一个逆行的P'波（P'II,III,aVF倒置，P'aVR直立）；3.P`波可出现在QRS波之中，之后，也可在其前，P'-R0.12sec；4.交界区激动不能上传者，可以不出现P'波；5.常有完全性代偿间歇。Ⅱ交界性早搏与房性早搏junctional&atrialprematurebeat房性早搏其后无完全性代偿性间歇，P’波直立ⅡP’PPP’PP交界性早搏其后有完全性代偿间歇，P’波倒置交界性早搏多数不需要治疗针对病因治疗室性早搏正常人与各种心脏病患者均可发生室性期前收缩心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、手术和左室假腱索洋地黄、奎尼丁、电解质紊乱、精神不安，过量烟、酒、咖啡流行病学最常见，几乎每个人的一生都会出现绝大多数没症状健康人检出率5%（ECG）－50%（Holter）随年龄增加而增加不同病情、不同阶段其发生率差异很大（冠心病）症状学心跳停搏感：代偿间期心前区的冲击感：代偿间期后的第一个搏动的搏出量增加发生严重心律失常可引起晕厥等紧张、焦虑等交感神经兴奋，进一步加重症状室性早搏ventricularprematurebeatPPPX2X1.提前出现QRS，宽大畸形，ST-T与主波方向相反；2.配对间期恒定；3.代偿间歇完全；偶发单源性室性早搏occasionalunifocalventricularprematurebeat频发单源性室性早搏（呈二联律）frequentunifocalventricularprematurebeat(intheformofbigeminy)多源性频发室性早搏frequentmultifocalventricularprematurebeat连发室性早搏repetitiveventricularprematurebeat短阵室性心动过速abriefepisodeofventriculartachycardia（连续三次以上早搏）R-on-T现象室性早搏（VPB）的治疗现状得到不正确治疗的较多见治疗不足：高危病人相当危险过度治疗：医源性症状、不良后果老年人VPB：冠心病青年人VPB：心肌炎、心肌炎后遗症室性期前收缩(5)治疗无器质性心脏病，如无明显症状，不必药物治疗。如患者症状明显，治疗以消除症状为目的。避免诱发因素。药物宜选用β阻滞剂室性期前收缩(6)治疗急性心肌缺血：在急性心肌梗死发病头24小时内，频发性室性期前收缩（每分钟超过5次）；多源（形）性室性期前收缩；成对或连续出现的室性期前收缩；室性期前收缩落在前一个心搏的T波上（R-on-T）；预防性应用抗心律失常药物，首选药物为静注利多卡因。室性期前收缩(7)治疗慢性心脏病变心肌梗死后或心肌病患者并发室性期前收缩，有很高的心脏性猝死危险性。β受体阻滞剂能降低心肌梗死后猝死发生率；低剂量胺碘酮应用于心肌梗死后合并心力衰竭伴有室性期前收缩的患者，能有效减少心律失常死亡率与心脏性死亡率。心房扑动病因阵发性房扑可发生于无器质性心脏病者持续性房扑则通常伴随已有心脏病者其他病因有甲亢、酒精中毒、心包炎等心房扑动(2)临床表现房扑不稳定，可恢复窦律或进展为房颤按摩颈动脉窦能突然减慢房扑的室率，停止按摩后又恢复至原心室率水平。室率不快者，患者全无觉察。房扑伴有极快心室率，可诱发心绞痛与心衰房室传导比率发生变动时，第一心音强度亦随之变化心房扑动(3)心电图检查规律的锯齿状扑动波，在II、III、aVF最为明显，心房率通常为250～300bpm心室率规则或不规则，房率为300次/分钟，室率通常为150次/分钟(2:1)QRS波群形态正常房扑AtrialFlutter心房扑动4:1下传AtrialFlutter房扑2：1下传心房扑动治疗药物治疗减慢心室率复律抗凝治疗：持续性房扑非药物治疗低电能直流电复律（50J)。起搏心房(超速抑制）导管射频消融心房颤动atrialfibrillation房颤是最常见的心律失常之一成人Af发生率0.5%60岁2.0-4.0%80岁39%心脏病患者中4.0%心脏病进展期40.0%房颤的常见病因心脏原因全身性疾病风湿性心脏瓣膜病甲状腺机能亢进冠心病阻塞或限制性肺部疾病心肌病肺炎高血压性心脏病肺栓塞心包炎嗜铬细胞瘤心肌炎脑中风先心病房间隔缺损多发性硬化症二尖瓣脱垂综合征电解质紊乱心房肿瘤（黏液瘤）发热病态窦房结综合征（慢-快综合征）低血容量淀粉样变低温、呕吐特发性房颤药物副作用，咖啡因、酗酒房颤的发病机制土壤—肺静脉前庭种子—触发灶环境—神经体液房颤的病理生理心房压力升高心房内血栓心功能减退脑梗塞房颤分类房颤分类根据病因分类：（1）器质性房颤：在风湿性心瓣膜病、冠心病等基础上发生的房颤。（2）特发性房颤：无器质性心脏病及其他疾病证据，常反复发作，多为阵发性房颤房颤临床表现心排血量减少25%；症状受原有心脏病和室率的影响，室率慢者可无明显症状，无明显器质性心脏病者室率150次/分，可出现血流动力学紊乱；体循环栓塞；第一心音强弱不等，心律绝对不齐和短绌脉。ECG:P波消失，出现f波，频率350600次/分RR间距绝对不规则QRS波群形态正常或畸形-室内差传f波越纤细，频率越高，也越不易被直流电或药物复律。有时f波过于纤细而不清楚，此时房颤诊断的主要依据是找不到P波和RR间距绝对不齐心房颤动atrialfibrillation心电图特征1.各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350－600次/min；2.心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3.QRS波一般