常见急救病例模拟(上消化道出血)

386上消化道出血检查人员：主考官、医疗、护理、院感、总务、设备、检验、行政（家属）各一人，共8人角色扮演：模拟人一个编号情景总分检查要点得分扣分理由1公司职员李某某，男，34岁。患者因腹痛、呕血、黑便18小时余。面色苍白，贫血痛苦貌。由“120”送来急诊室8分1、立即上前迎接，与院前急救衔接（医疗、护理）1分2、查生命体征，判断病情（医疗、护理）1分3、及时通知相关医生。查医生到急诊室时间（医疗）0.5分4、急诊流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅（医疗）1分5、开通绿色通道，有具体开通措施（医疗）1.5分6、病人处置：吸氧、输液规范，监护设备完好等（护理）1.5分7、条形码管理，使用腕带（三级医院）（护理）0.5分8、通讯、呼叫系统通畅（总务）1分2采集病史由主考官提供病史：一天前中午病人与同事聚会就餐，进食冰凉、辛辣食物1小时24分9、病史采集规范，体格检查准确（腹部检查，望、触、扣、听及肛门指检）（医疗）3分39编号情景总分检查要点得分扣分理由后出现上腹痛，呈持续性烧灼样钝痛，伴呕吐，为咖啡样胃内容物；经小诊所输液后，上腹痛略有缓解。今日晨5时许出现头晕、乏力，冒虚汗，并解柏油状黑便二次，量约500～600克，遂呼唤“120”，在“120”车上出现呕鲜血伴少量胃内容物和暗红色血块，呕吐物总量在500ml左右，“120”车上输注平衡液起病以来，无畏寒发热、无晕厥及意识丧失患者为单身独居男性，平时工作繁忙，三餐不规律。既往体健，偶有餐后上腹痛史，未正规就医。否认乙肝及慢性肝病史，否认酗酒史，无高血压、糖尿病和其它慢性疾病史体格检查先由被查者规范体检（重点突出），然后由主考官将体检资料（舌质、舌苔、脉搏）给被查者得出初步诊断：上消化道出血原因待查胃溃疡伴急性出血？10、急诊病历书写符合要求.（医疗）2分11、与病人或家属知情同意谈话，用通俗易懂的语言履行告知义务，告知内容详尽，包括病情、初步诊断、中医辨证、检查、治疗、有创操作等（行政）4分12、留取标本规范，及时送检（护理）2分13、采集及送检血标本有时间记录（护理）2分14、与相关检查科室联系（护理）2分15、对病人进行治疗：如补液、备血、止痛、止酸，中医药治疗措施等（医疗、护理）3分16、护士应对口头医嘱完整，重述确认，执行时双人核查；事后及时补记（护理）2分17、医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备（医疗、护理）2分40编号情景总分检查要点得分扣分理由开具辅助检查项目（1）三大常规及血型（2）急诊肝肾功能、血尿淀粉酶、急诊电解质、动脉血气分析、凝血谱（3）床旁腹部B超（4）床旁心电图18、中药急诊配方，煎煮中药（行政）2分3实验室检查标本必须送达检验科，检验组人员等在急诊检验科，等标本送达后将检验结果交给检验科人员，由检验科人员进行危急值报告床边检查由主考官提供B超和心电图报告B超：提示肝胆胰脾肾未见异常，腹部未见游离腹水心电图：窦性心动过速8分19、标本用条形码管理（检验）1分20、按时间要求出检查报告，报告规范（检验）1分21、检查科室按时间要求到达，设备完好，报告规范（所有设备必须开机检查）（设备）2分22、“危急值”报告制度落实（护理、检验）2分23、医师解读心电图报告（医疗）2分4请上级医师及消化科或外科会诊（主考官另选3个以上科室急会诊）8分24、到达时间（医疗）2分25、会诊规范（医疗）2分26、会诊记录书写符合要求（医疗）2分27、按会诊意见进行相应处理（医疗）2分41编号情景总分检查要点得分扣分理由5病情改变处理半小时后，腹痛缓解，未再新发呕血、黑便，头晕、虚汗等症状缓解。体检：T37.1℃，P96次/分,呼吸22次/分,血压109/71mmHg；神志清,腹平、软，剑突下轻压痛，余无压痛点，全腹无肌卫，肠鸣音3次/分，无亢进及减弱，未及包块，肝脾肋下未及，Murphy征（-）,移动性浊音（-）急诊胃镜检查胃溃疡伴急性胃黏膜炎症，溃疡处有活动性渗血、间断少量喷射样出血，于内镜直视下治疗，肾上腺素盐水药物注射联合热凝止血，予间断喷射出血处加钛夹止血14分28、重新评估病情（医疗）1分29、与家属进行急诊胃镜知情同意谈话（行政）3分30、与胃镜室联系检查时间（护理）2分31、护送至内镜室（必须到达胃镜室）（医疗、护理、）2分32、胃镜室备有抢救设备及药品（医疗）3分33、内镜室消毒隔离和一次性材料使用规范（院感）3分6收住消化内科病房结束6分34、联系安排床位（护理）2分35、护送至病房（护理）2分36、与病房交接班规范（必须搬运至病床上）（医疗、护理）2分综合37、整个诊治过程记录完整、规范（医疗、护理）3分38、医疗废弃物处置规范（院感）3分42编号情景总分检查要点得分扣分理由732分39、消毒隔离措施执行到位（院感）3分40、病人隐私保护良好（行政）2分41、应急措施到位（可根据情况设置停电，网络系统瘫痪，设备故障等）（总务、设备）5分42、转送患者与资料交接完善，保障患者得到连贯救治（护理）4分43、有完整的病历资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯（医疗）4分44、配置手卫生设施（院感）2分45、抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责（医疗）3分46、患者转运时有医护人员陪同，并有交接记录（护理）3分47、可根据情况设置一个情景（主考官）可倒扣3分48、以上情景及检查要点由主考官提醒方能完成每一项倒扣1分43体格检查T36.7℃，P112次/分,呼吸26次/分,血压91/66mmHg神志清,贫血痛苦貌,皮肤、巩膜无黄染，睑结膜苍白，全身浅表沟淋巴未及肿大；全身皮肤未见皮疹、红斑。心肺检查：两肺(-)，心率112次/分，心律齐，未闻及杂音，腹部检查，腹平软，肠鸣音4～5次/分，无亢进及减弱，剑突下上腹部有轻压痛，无明显的反跳痛，未及包块，全腹无肌卫，肝脾肋下未及，Murphy征（-）,麦氏点压痛及反跳痛阴性，移动性浊音（-）,肛门指检未及异常。其他：双下肢无浮肿,神经系统(-)。舌质红，苔黄；脉数（脉来急促，一息五至以上而不满七至）44检查结果血细胞自动化分析项目结果参考值单位白细胞计数7.24.0-10.0*109/L中性粒细胞分类0.781↑0.55-0.75淋巴细胞分类0.189↓0.20-0.45单核细胞分类0.010↓0.04-0.16嗜酸性粒细胞分类0．010.01-0.06嗜碱性粒细胞分类0.010-0.01中性粒细胞绝对值6.217↑3.0-5.8*109/L淋巴细胞绝对值1.211↓1.5-3.0*109/L单核细胞绝对值0.087↓0.1-1.5*109/L嗜酸性粒细胞计数0.0560.05-0.5*109/L嗜碱性粒细胞计数0.0120.01-0.05*109/L红细胞计数3.01↓3.5-5.0*1012/L血红蛋白101↓110-150g/L红细胞压积0.29↓0.37-0.48%平均血红蛋白浓度321.0320-360g/L平均红细胞体积82.382.0-94.0fl平均血红蛋白量26.126.0-32.0pg红细胞分布宽度11.211.0-14.5%血小板计数117.0100-300*109/L平均血小板体积10.16.5-13.0Fl血小板压积0.098↓0.11-0.28%血小板分布宽度15.715.0-18.0%45凝血谱测定结果项目结果参考值单位凝血酶原时间16.1↑9-14秒纤维蛋白原197196-469mg/dl凝血酶时间26.117.2-26.7秒部分凝血活酶时间3932.0-43.0秒国际标准化比值1.120.7-1.5D二聚体4680-278ng/ml动脉血气分析NO项目结果参考值单位1标本状态合格2血液酸碱度7.3917.35-7.453动脉二氧化碳分压35.135-45mmHg4动脉氧分压9180-100mmHg5碳酸氢根26.921.4-27.3mmol/L6剩余碱2.9-3-+3mmol/L7标准碳酸氢根23.921.3-24.8mmol/L9细胞外液碱余+2-3-+3mmol/L10氧饱和度97.591.9-99.9%血型：O，Rh（+）尿常规正常肝肾功能正常血、尿淀粉酶正常