盐城市人民政府关于印发盐城市职工医疗保险办法的通知

盐城市人民政府关于印发盐城市职工医疗保险办法的通知（盐政发〔2009〕68号）各县（市、区）人民政府，市开发区管委会，市各委、办、局，市各直属单位：现将《盐城市职工医疗保险办法》印发给你们，请认真贯彻执行。盐城市人民政府二○○九年三月十七日盐城市职工医疗保险办法第一章总则第一条为建立健全适应经济社会发展的医疗保险制度，切实保障职工基本医疗需求，促进经济社会和谐发展，根据相关法律、法规和政策规定，结合我市实际，制定本办法。第二条职工医疗保险建立以基本医疗保险为基础，大额补充医疗保险、公务员医疗补助和企业补充医疗保险相结合的多层次社会医疗保险制度。鼓励用人单位和个人在参加职工医疗保险的基础上参加商业健康保险。第三条职工医疗保险水平坚持与当地经济社会发展水平相适应；医疗保险基金筹集坚持用人单位、个人和财政合理分担；医疗保险基金运营坚持以收定支，实现基金收支基本平衡；医疗保险待遇补偿坚持公平和效率相结合，权利和义务相对应。第二章参保范围与对象第四条本市行政区域的国家机关、事业单位、社会团体、城镇各类企业、民办非企业单位、个体工商户等（以下简称用人单位），应当依法参加统帐结合的职工基本医疗保险。用人单位的在职职工、个体工商户雇工和符合国家、省、市文件规定的退休人员（以下简称参保人员），应当依法参加统帐结合的职工基本医疗保险。灵活就业等人员可以参加职工基本医疗保险。参加城镇居民基本医疗保险的人员可以转入职工基本医疗保险。部、省属和外地驻盐单位按照属地管理原则参加本市职工基本医疗保险。第五条在本市办理就业登记的外籍人员和港、澳、台人员，可以参加职工基本医疗保险。第六条经县（市、区）以上人民政府认定，且无力按照统帐结合模式参加职工基本医疗保险的困难企业，可以先参加住院基本医疗保险，生产经营恢复正常后，转入统帐结合的基本医疗保险。第七条参加职工基本医疗保险的用人单位和参保人员均应参加大额补充医疗保险。第八条符合《中华人民共和国公务员法》规定的国家公务员，经批准参照《中华人民共和国公务员法》管理的事业单位工作人员和退休人员，财政全额拨款的事业单位工作人员和退休人员纳入公务员医疗补助实施范围。其他事业单位也可以参加公务员医疗补助。第九条参加职工基本医疗保险的企业，以及未参加公务员医疗补助的其他用人单位，可以为本单位职工和退休人员建立企业补充医疗保险。第三章医疗保险基金的筹集第十条职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按照全部职工工资总额的8%缴纳；在职职工按本人缴费工资的2%缴纳，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。灵活就业等人员由个人按照职工基本医疗保险规定的缴费基数10%缴纳。第十一条职工工资总额以国家统计局规定的统计口径（含各种津贴工资、补助工资及奖金）为准。职工工资总额无法确定的，按当地上年在岗职工平均工资确定。新录用人员按起薪当月工资收入换算成全年工资收入确定缴费基数。职工基本医疗保险缴费基数的上下限由劳动保障行政部门确定并公布。第十二条住院基本医疗保险缴费基数按照当地上年在岗职工平均工资的60%确定，缴费比例为，可以采取企业自筹、个人缴费、主管部门调剂和财政补助等办法筹集。第十三条大额补充医疗保险基金由用人单位缴纳、基本医疗保险个人医疗帐户划转、统筹基金提取三部分组成。分别为用人单位为参保人员每人每月缴纳6元（个人参保的由个人缴纳），参保人员从个人医疗帐户中每人每月划转6元（参加住院基本医疗保险的由用人单位缴纳），从医疗保险统筹基金中提取10%。大额补充医疗保险基金实行独立核算，专项管理。第十四条公务员医疗补助基金由用人单位按照工作人员上年度工资总额的4%（含用人单位缴纳的大额补充医疗保险基金）缴纳。第十五条用人单位缴纳医疗保险费的列支渠道为：行政机关和由财政拨款的事业单位、社会团体列入财政预算安排；其他事业单位和社会团体按原资金渠道列支；企业在税前列支。参保人员缴纳的医疗保险费不计征个人所得税。第十六条企业补充医疗保险基金筹资比例在单位职工上年度工资总额的4%以内的部分在税前列支。第十七条用人单位缴纳的职工基本医疗保险、大额补充医疗保险和公务员医疗补助费用，按月由地税部门征收。灵活就业等人员按规定时间到指定地点缴纳下年度的医疗保险费。第十八条用人单位及其职工应当按照规定，按时足额缴纳职工医疗保险费。用人单位应定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况，接受工会组织和职工的监督。医疗保险经办机构免费为用人单位、参保人员个人提供缴费情况及个人医疗帐户查询服务。第十九条职工医疗保险费不得减免。用人单位未按规定足额缴纳和代扣代缴医疗保险费的，由征缴部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴本金外，从欠缴之日起，按日加收2‰滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。第二十条用人单位或个人未按规定缴纳医疗保险费的，从次月起暂停享受医疗保险待遇，暂停期间所发生的医疗费用由用人单位或个人承担。续保时，应缴未缴期间的医疗保险费由用人单位或个人按规定标准补缴。第二十一条参保单位发生分立、合并、终止时，必须清偿欠缴的医疗保险费，在资产清算时，依据国家有关法律、法规，首先清偿欠缴的医疗保险费，并按照盐政办发［2000］41号有关规定，缴足离岗休养人员、退休人员和其他特殊人群的医疗保险费。第二十二条参保人员因退休、调动、死亡或与单位解除、终止劳动合同等情况，须及时凭有关证明到医疗保险经办机构办理医疗保险关系变更或终止等手续。第四章缴费年限第二十三条参加医疗保险人员达到法定退休年龄退休后，享受退休人员的基本医疗保险待遇必须同时具备以下条件：退休时最低缴费年限男满30年、女满25年（特殊工种的男满25年、女满20年），实际缴费年限满10年。缴费年限包括1996年12月31日之前按国家规定计算的视同缴费年限（工作年限）和实际缴费年限。参加住院基本医疗保险的缴费年限，计算实际缴费年限。第二十四条参保人员连续参加基本医疗保险，退休时最低缴费年限男不满30年、女不满25年（特殊工种的男不满25年、女不满20年），或实际缴费年限不满10年的，都应予补足；未参保或中断参保的，应予补缴1997年以来的医疗保险费续接缴费年限，补缴后仍不足最低缴费年限或实际缴费年限的，都应予补足。1997年以来未参保或中断参保的，最低缴费年限或实际缴费年限不足的，按办理补缴手续时当地上年度在岗职工社会平均工资和缴费比例以及需要补缴的年限予以补足。第二十五条因病或非因工负伤，经市级以上劳动鉴定委员会确认，完全丧失劳动能力按月领取生活费的人员，应按规定缴费基数和比例继续缴纳医疗保险费用，待男年满50周岁、女年满45周岁时，享受退休人员的基本医疗保险待遇。第二十六条医疗保险实行连续参保缴费时间与统筹支付限额挂钩政策。参保人员参保时间不满6个月的，医疗保险统筹基金不予支付；连续参保满6个月不满1年的，医疗费用报销不超过10000元；满1年不满2年的，不超过20000元；满2年以上的，享受基本医疗保险正常待遇。连续参保满1年的享受大额补充医疗保险待遇。第二十七条用人单位和参保人员中断或未足额缴费，超过6个月以上的，在按规定补缴后，视同首次参保，执行统筹待遇挂钩政策，缴费年限合并计算。第二十八条参保人员工作流动时，医疗保险个人医疗帐户余额实行清算转移，实际缴费年限接续计算。第二十九条参加城镇居民基本医疗保险人员要求转入职工基本医疗保险的，应补缴其参加城镇居民基本医疗保险与职工基本医疗保险费差额，其城镇居民基本医疗保险缴费年限，合并计入职工基本医疗保险缴费年限。第五章医疗保险待遇第一节基本医疗保险第三十条职工基本医疗保险建立参保人员个人医疗帐户，个人医疗帐户基金主要用于参保人员的门诊医疗费用。个人医疗帐户根据参保人员的年龄确定不同的划入比例：35周岁及其以下者，按本人缴费工资4%划入；36周岁至45周岁者，按本人缴费工资的5%划入；46周岁及其以上者，按本人缴费工资的6%划入；退休人员按本人上年度退休金的7%划入。第三十一条个人医疗帐户结余金额按国家规定计息，可以结转使用和依法继承。个人医疗帐户结余超过600元以上部分，可用于支付住院个人负担费用，也可用来为直系亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费。第三十二条用人单位和个人参保缴纳的基本医疗保险费除划入个人医疗帐户以外的部分，建立医疗保险统筹基金。医疗保险统筹基金与个人医疗帐户基金分开运作、分别管理。第三十三条医疗保险统筹基金主要用于支付参保人员符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的住院医疗费用。（一）根据医院等级确定参保人员每次住院费用结算起付标准。起付标准以下（含起付标准）的医疗费用，由个人自负。二级以上综合医院年内首次住院起付标准为600元，以后每住院一次降低100元，最低不低于300元。二级专科医院和一级医院年内首次住院起付标准为400元，以后每住院一次降低100元，最低不低于200元。年内在二级专科医院和一级医院住院时，已在二级以上综合医院住院的次数合并计算。（二）起付标准以上部分，实行住院医疗费用年度累计分段报销的办法。起付标准至5000元（含5000元）以内的部分在职职工（含灵活就业等人员）报销85%，个人负担15%；5000元以上至10000元（含10000元）的部分报销90%，个人负担10%；10000元以上到50000元（含50000元）的部分报销95%，个人负担5%。退休人员个人负担比例为在职职工的一半。50000元以上的部分按大额补充医疗保险政策补偿。第三十四条住院基本医疗保险是职工基本医疗保险的一种过渡形式，仅缴纳医疗保险统筹部分费用，不划入个人医疗帐户，享受职工基本医疗保险住院补偿待遇。第二节大额补充医疗保险第三十五条大额补充医疗保险的支付范围主要包括符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的大病、慢性病患者的门诊医疗费用，住院医疗费用超过50000元的部分，以及符合报销范围的特殊诊疗费用和特殊材料费用。第三十六条患恶性肿瘤、肾功能不全、再生障碍性贫血、精神病、脑血管意外等疾病的参保人员的门诊医疗费用，个人医疗帐户用完后，直接进入大额补充医疗保险报销；患高血压病（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、慢性乙型活动性肝炎、肺心病、类风湿病等疾病的参保人员的门诊医疗费用，个人医疗帐户用完后，先负担300元，再进入大额补充医疗保险报销。其中，在二级以上医院就诊的，报销80%，个人负担20%；在一级医院或社区卫生服务站、企事业单位卫生所（室）就诊的，报销90%，个人负担10%。同时，对高血压病（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、慢性乙型活动性肝炎、肺心病、类风湿病等慢性病患者的门诊医疗费用，实行限额报销，在职人员全年不超过800元，退休人员全年不超过1200元。患慢性肾功能衰竭的参保人员进行血液透析（含腹膜透析）治疗的费用，40000元（含40000元）以内按实报销，超过40000元的部分，大额补充医疗保险基金报销90%，个人负担10%。第三十七条住院医疗费用在50000元以上的部分，大额补充医疗保险基金报销90%，个人负担10%。第三十八条参保人员安装人工器官（人工晶状体、心脏起博器、人工股骨头等）特殊材料费用，符合《盐城市基本医疗保险医用特殊材料支付范围和标准》的，进入大额补充医疗保险基金报销。其中：在3000元以下（含3000元）的部分报销90%，个人负担10%；3000元以上至10000元（含10000元）的部分报销85%，个人负担15%；10000元以上的部分报销80%，个人负担20%。第三十九条对低保、特困、重残等困难群体，符合医疗保险报销范围的医疗费用，全年个人负担超过5000元的部分，给予再次补助，补助比例不高于70%。第三节公务员医疗补助和企业补充医疗保险第四十条参加公务员医疗补助并正常缴费的单位，其中在职人员按本人缴费工资、退休人员按本人上年度退休金的1%划入个人医疗帐户，其余部分作为共济基金，主要用于补助参加公务员医疗补助人员的门诊和住院医疗费用个人负担部分，以及工伤、生育医疗费等支出。第四十一条参加公务员医疗补助人员，年度内发生符合职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的门诊医疗费用，个人医疗帐户用完后