常见直肠肛肠管疾病.

常见直肠肛肠管疾病痔（Hemorrhoid）肛裂直肠肛管周围脓肿肛瘘（analfistula直肠息肉（rectalpolyp）【目的和要求】掌握肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔的诊断和治疗。熟悉直肠癌的诊断和治疗、直肠肛管检查方法。了解直肠肛管的解剖生理，了解直肠脱垂和直肠息肉的诊断和处理原则。了解结肠癌的临床表现、诊断及治疗。了解肠息肉和肠息肉病。直肠肛管解剖直肠上接乙状结肠，起自第三骶椎平面，下连肛管，长约12～15厘米。直肠中1/3的腹膜返折成直肠膀胱或直肠子宫陷凹，其以上前面和两侧有腹膜，腹膜返折距会阴部皮肤7～8厘米，其以下无腹膜。直肠腔上段较窄，下面扩大成直肠壶腹。肌层是不随意肌，内环外纵，环肌层在直肠下段伸延并增厚，成为肛管内括约肌。纵肌层下端与肛提肌和内、外括约肌相连，在参予括约肌和排便活动中起一定作用。直肠肛管解剖直肠直肠粘膜无环形皱襞壶腹部三条半月形横襞下端：8—10个纵形皱襞——肛柱肛柱之间半月形皱襞——肛瓣肛柱和肛瓣之间隐窝——肛窦（易积粪）肛窦内有肛腺开口（易堵塞感染——肛窦炎﹑肛腺炎）肛柱与肛管连接处隆起——肛乳头齿状线：肛柱下端和肛瓣边缘在直肠和肛管交界处形成一锯齿状的环形线长约3～4cm，肛管上皮为皮肤，上部为移行上皮，下部为复层扁平上皮，肛管为内、外括约肌环绕，平时收缩封闭肛管齿状线的解剖和重要意义———————————————————————齿线上齿线下———————————————————————（1）上皮粘膜皮肤（2）神经支配自主神经，无痛阴部内神经，痛敏（3）动脉供应直肠上﹑下动脉肛管动脉（4）静脉回流直肠上静脉丛直肠下静脉（内痔）（外痔)回流至门静脉回流至腔静脉（5）淋巴回流腹主动脉旁或腹股沟或髂外淋巴结髂内淋巴结直肠肛管内——肛管内括约肌直肠环肌，不随意肌直肠肛管外——肛管外括约肌环形横放肌，随意肌分为皮下部浅部深部下环中环上环收缩时：向下向后向上加强括约肌功能，紧闭肛管肛提肌：左右各一，形成盆膈起自骨盆侧壁，止于直肠壁下部根据肌纤维的不同排布分别称为：耻骨直肠肌，耻骨尾骨肌，髂骨尾骨肌肛门直肠环由肛管内括约肌，直肠纵肌下部，肛管外括约肌深部和肛提肌（耻骨直肠肌）等共同组成直肠指诊时可扪及，完全切断可引起大便失禁直肠肛管周围间隙在直肠与肛管周围有数个间隙，是感染的常见部位。在肛提肌以上的间隙有：①骨盆直肠间隙，在直肠两侧，左右各一位于肛提肌之土，盆腔腹膜之下②直肠后间隙，在直场与骸骨间，与两侧骨盆直肠间隙相通。在肛提肌以下的间隙有：①坐骨肛管间隙，位于肛提肌以下，坐骨肛管横隔以上，相互经肛管后相通②肛门周围间隙，位于坐骨肛管横隔以下至皮肤之间，左右两侧也于肛管后相通。肠系膜下动脉直肠上动脉左右（前后）两支髂内动脉直肠中动脉（侧韧带）阴部内动脉直肠下动脉直肠上静脉丛（内痔）齿线上方肠系膜下静脉门静脉直肠下静脉丛齿线下方直肠下、肛管静脉下腔静脉直肠肛门血供肠系膜下动脉骶正中动脉直肠上动脉直肠中动脉直肠上静脉（-肠系膜下静脉-门静脉）直肠中静脉直肠下静脉直肠肛管检查方法体位检查：肛门视诊观察肛门处有无红肿、血、脓、粪便、粘液、瘘口、外痔、疣状物、溃疡、肿块及脱垂等直肠指检75%的直肠癌可由直肠指检发现85%误诊直肠癌是由于未作直肠指检检查注意事项：体位、戴手套、涂润滑油、肛门按摩后进指、动作轻柔、经期妇女暂缓肛门镜检直肠镜检临床常用不能废弃痔（Hemorrhoid）定义直肠下端粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团痔（hemorrhoid)肛垫下移学说：肛垫是肛管上部粘膜下层内海棉状勃起组织，内有小动脉和小静脉，动脉和静脉短路交通并有平滑肌和结缔组织，由肌纤维和结缔组织使垫固定。由于局部组织变性，腹压增高等，使肛垫滑脱，内下移位成痔。病因静脉曲张学说：①解剖因素门静脉及其分支无静脉瓣，血液易淤积②习惯性便秘使静脉丛内压长时间增高③腹内压力增高，使静脉回流受阻分类及临床表现痔混合痔外痔内痔Ⅳ度Ⅲ度Ⅱ度Ⅰ度便时带血，无何脱出便血，痔核可自行还纳痔核脱出后需用手还纳痔核脱出后不能还纳或又脱出肛门不适、潮湿不洁、伴瘙痒兼有内痔和外痔的症状诊断及鉴别诊断1、直肠癌肛门指检可扪到高低不平的硬块痔暗红色圆形柔软的血管团2、直肠息肉圆形，实质性，有蒂可活动，多见于儿童3、直肠脱垂粘膜呈环形，平滑，括约肌松弛痔粘膜呈梅花瓣状，括约肌不松弛治疗治疗原则：无症状的痔无需治疗；有症状的痔重在减轻、消除症状；以保守治疗为主。一般治疗：适用于痔初期，偶有大便带血。以调理排粪为主，保持大便通畅，便后热水坐浴肛门内可用栓剂，如痔疮栓，有消炎、滑润、收敛的作用。血栓性外痔局部外敷消炎止痛膏或理疗。注射疗法适用一二期内痔，将药物注射入母痔基部粘膜下层，发生无菌性炎症反应，达到小血管闭塞和痔内纤维增生，硬化萎缩。治疗红外线凝固：适用于一、二期小型内痔，它能使蛋白凝固的硬化疗法。胶圈套扎法：将特制的0.2～0.3cm宽的乳胶圈套在痔根部，使痔缺血坏死脱落。手术治疗痔切除术：适用孤立的脱出性痔，麻醉下扩肛显露痔团，切开皮肤及粘膜，将曲张静脉团剥出、结扎切除，齿线上粘膜可缝合，皮肤切口敞开引流。内痔套扎术内痔环切术内痔环切术吻合器痔上粘膜切除术（PPH）原理：在保留肛垫组织情况下，将部分内痔及痔上黏膜、黏膜下层组织环形切除约3~4cm，同时吻合，为瞬间完成。达到了阻断痔供应血管血流的同时，将滑脱之组织向上悬吊固定的目的。适用症：Ⅱ、Ⅲ度内痔，环状痔和部分Ⅳ度内痔。PPH显露痔核术前情况插入扩肛器缝扎固定吻合器用吻合器切断粘膜切断后的完整粘膜外痔血栓剥离术在血栓部位作放射形切口或梭形切除小块皮肤，即可见暗红色的血块。用止血钳在其两侧轻压即可取出有粘连时，可加作分离或分块切除。不缝伤口，用油纱布堵塞健康教育养成良好的每日排便习惯，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。忌饮酒及辛辣食物。出院手术创面未完全愈合着，每日温水坐浴，保持创面干净。发现排便困难，及时去医院就诊，有肛门狭窄着行肛门扩张。肛裂肛裂定义是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的溃疡，大多发生在后正中部位，少数发生在前正中部位病因与病理发病机制迄今不明。干而硬的粪块排出时机械性创伤是大多数肛裂的直接原因。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维化，成肥大乳头。裂下端皮肤因炎症、浅静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称“前哨痔”。与肛裂同时存在时称为“三联症”。临床表现典型症状是疼痛（排便时）、便秘（因恐惧排便，使便秘加重，形成恶性循环）、出血（在粪便表面或便后滴血）。肛裂三联征（肛裂、前哨痔、乳头肥大）治疗又急性或初发的肛裂可用坐浴和润便的方法治疗，慢性肛裂可用坐浴、润便加以扩肛的方法，经久不愈、保守治疗无效、且症状较重者可采用手术治疗。非手术治疗：Meta①局部热水坐浴，便后用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴；②口服缓泻荆或石蜡油，使大便松软、润滑。增加饮水和多纤维食物，以纠正便秘，保持大便通杨。③肛裂局部麻醉后扩肛，扩张后可解除括约肌痉挛，扩大创面，促进愈合。此法易复发。手术疗法：(1)肛裂切除术，即切除全部增殖的裂缘、“前哨痔”、肥大的肛乳头、发炎的不健康的组织直至暴露肛管括约肌。(2)肛管内括约肌切断术，肛管内括约肌为环形的不随意肌，它的痉挛收缩是引起肛裂疼痛的主要原因。该方法治愈率高，但手术不当可导致肛门失禁。第四节直肠肛管周围脓肿（peranorectalabscess)一、直肠肛管周围间隙解剖图40-5P548直肠肛管周围脓肿（Perianorectalabscess)肛管直肠周围脓肿是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染，发展成为脓肿，多数脓肿在穿破或切开后形成肛瘘。概念病因和病理多数起源于肛管直肠壁内的感染，如肛隐窝炎，少数肛管直肠周围脓肿可继发于外伤，炎性病变或药物注射；肛周皮肤内的毛囊，皮脂腺感染，也可形成脓肿，最后也可形成肛瘘。临床表现肛门周围脓肿•局部持续性跳痛，排便加重脓肿表浅全身症状不明显。坐骨直肠窝脓肿•发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛，排便可加重有时出现排尿困难和里急后重症骨盆直肠窝脓肿•有持续高热、头痛、恶心等，局部肛门坠胀，便意不尽，排尿不适等非手术治疗：1）抗生素联合应用2）温水坐浴3）局部理疗4）口服缓泻剂、石腊油保持大便通畅。手术治疗：脓肿形成切开排脓，肛周放射状切口治疗直肠肛管周围脓肿切开引流术肛周皮下脓肿切开引流术（切开皮肤，进入脓腔排出脓液并将脓腔中纤维间隔分开，脓腔内置凡士林纱布引流直肠粘膜下脓肿切开引流术（在脓肿隆起处用尖刃刀刺破粘膜，排尽脓液再用止血钳纵行钝性扩大切口，清除坏死组织，不放引流坐骨直肠间隙脓肿切开引流术骨盆直肠间隙脓肿切开引流术肛瘘（analfistula）定义肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部份组成。内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个。反复发作。病因和病理直肠肛管周围脓肿结核溃疡性结肠炎Crohn病恶性肿瘤外伤感染医源性因素放射性因素分类瘘管位置高低分类高位肛瘘低位肛瘘低位单纯性低位复杂性高位单纯性高位复杂性按瘘管与括约肌关系分类肛管括约肌间型经肛管括约肌型肛管括约肌上型肛管括约肌外型临床表现脓肿期疼痛93%肿胀50%出血16%脓性粘液性流出物发热、寒战等全身表现瘘期脓性粘液性流出物65%疼痛34%肿胀24%出血12%腹泻5%Goodsall规律在肛门中间画一横线，若外口在线后方，瘘管常是弯型，内口常在肛管后正中处。若外口在线前方，瘘管常是直型，内口常在附近的肛窦上。治疗瘘管切开术：适用低位单纯性肛瘘，内外括约肌之间的外瘘。挂线疗法：适用高位单纯性肛瘘，即内口在肛管直肠环平面上方，手术切断可引起肛门失禁肛瘘切除术：适用低位单纯性肛瘘，与切开不同之处在于将瘘管及周围组织分开并切除，直至显露健康组织创面内小外大，一般不缝合，术后坐浴、换药、直至愈合。肛瘘挂线疗法肛瘘切除术直肠息肉（rectalpolyp）定义直肠息肉是自直肠粘膜向肠腔突出的隆起性病变。病理上分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。息肉分类肿瘤性息肉管状腺瘤：多为单发，有蒂，直径1cm以下，很少癌变绒毛状腺瘤：又称为乳头状腺瘤，呈绒毛状、菜花状突出，广基无蒂，较管状腺瘤大，位于直肠和乙状结肠下段，易癌变，多见于老年人，男多于女非肿瘤性息肉幼年性息肉又称先天性息肉属错构瘤性息肉多为单发多发生于直肠青春期有自然消失倾向。炎性息肉（假性息肉）多见于溃疡性结肠炎、Crohon病、肠结核、血吸虫病等组织学表现为增生的肉芽组织。家族性腺瘤性息肉为一种常染色体显性遗传性疾病大肠内多发易恶变。护理措施（一）手术前护理饮食肠道准备皮肤准备直肠肛管检查配合与护理直肠肛管检查方法1、肛门视诊2、直肠指检3、肛门镜检查4、乙状结肠镜检查5、纤维结肠镜检查6、影像学检查（X线钡灌肠、腔内超声、CT、MRI）7.直肠肛管功能检查常用肛门镜肛门检查时钟定位法（二）手术后护理1、一般护理饮食体位保持大便通畅病情观察治疗配合健康指导保持大便通畅适当活动保持肛周皮肤清洁坚持治疗与随诊