社会保险制度

第十三章社会保险制度第一节社会保险制度概述一、社会保险的概念和基本特征（一）社会保险的概念社会保险，是指国家通过立法建立的，对劳动者在其生、老、病、死、伤、残、失业以及发生其他生活困难时，给予物质帮助的制度。（二）基本特征1、社会性——适用于全社会的劳动者2、强制性——国家通过立法强制实施3、互济性——统筹调剂4、储存性——每月交纳，逐年积累5、福利性——帮助解决生活困难6、差别性——待遇因人而异二、社会保险与商业保险的区别1、性质不同2、对象不同3、费用负担不同4、作用不同社会保险与社会保障的关系•三、社会保险法律关系•（一）社会保险关系与社会保险法律关系•社会保险关系即参与社会保险的劳动者与作为政府之间所形成的社会关系。•社会保险法律关系，是指社会保险的主体相互之间依法形成的权利义务关系。•现实的社会保险关系在法律上的反映即为社会保险法律关系。•（二）社会保险法律关系的种类•1、社会保险基础法律关系•社会保险基础法律关系是社会保险经办机构与被保险人之间依法形成的权利义务关系。•2、社会保险行政法律关系•国家社会保险管理部门在管理社会保险事业过程中依法与经办机构和社会保险参与人之间形成的权利义务关系。•3、社会保险监督法律关系•社会保险监督机构按照社会保险法的规定对社会保险法律、法规、政策的执行情况和社会保险金的筹集、使用情况进行监督过程中，与被监督人之间形成的法律关系。三、社会保险基础法律关系的要素（一）主体1、保险人——社会保险经办机构保险人也称承保人，是依法收取社会保险费，在保险事故发生时按照规定支付保险待遇的主体。2、投保人——用人单位投保人也称要保人，是为被保险人的利益向保险人投保社会保险的主体。3、被保险人——劳动者被保险人也称受保人，是对社会保险标的具有直接保险利益的主体。4、受益人——法定范围的被保险人的亲属受益人是基于与被保险人的一定关系而享有一定保险利益的主体。（二）客体保险利益——被保险人的各种生活安全利益社会保险经办机构与社会保险参加者的一切权利义务的最终指向就是被保险人的保险利益，即使被保险人的生活不会因保险范围内的社会危险的发生而不能维持。（三）内容社会保险基础法律关系的内容是指社会保险基础法律关系的主体依法享有的权利和承担的义务，其内容根据各种保险项目的不同而有差别。1、社会保险经办机构的权利与义务权利包括：依法收取社会保险费、管理社会保险基金、运营社会保险基金、依法采取必要措施等。义务包括：保证社会保险基金安全、实现社会保险基金保值和增值、提供社会保险服务、支付保险待遇、法律和法规规定的其他义务、2、社会保险参与人的权利与义务权利包括：参加社会保险、接受服务、享有保险待遇请求权、实施监督的权利。义务包括：参加社会保险、缴纳社会保险费、协助与配合社会保险经办机构工作的义务、遵守法律和法规及其他义务。第二节社会保险法律制度一、养老保险法律制度（一）养老保险概述1、养老保险概念养老保险，是指国家和社会根据一定的法律和法规，在劳动者达到国家规定年龄退出劳动岗位后，从国家和社会获得物质帮助，以满足其老年生活需要的社会保险制度。2、养老保险的特征（1）社会性（2）强制性（3）互济性（4）福利性3、养老保险法律关系由养老保险法调整的，具有特定权利义务内容的社会关系。•（二）养老保险的类型或层次•1、国家基本养老保险•2、企业补充养老保险•3、个人储蓄性养老保险•（三）养老保险基金的筹集•国家财政补贴、用人单位、劳动者缴纳保险费，除按以上基本渠道之外，还有按规定收取的滞纳金、基金存储的利息和按规定进行投资的收益等。•（四）养老保险待遇的给付•1、养老保险待遇给付的条件•（1）劳动风险——退休年龄条件和丧失劳动能力•（2）工龄条件——劳动者以工资收入为其全部或者主要生活来源的劳动年限•（3）缴费年限——用人单位和职工共同缴纳养老保险的年限•2、养老保险待遇项目•（1）退休金或退职生活费•（2）医疗待遇和死亡待遇•（3）其他待遇二、失业保险法律制度（一）失业保险概述1、失业保险的概念失业保险，是指劳动者因失业而暂时中断生活来源的情况下，在失业期间，由国家和社会给予一定物质帮助，以保障其基本生活并促进其再就业的社会保险制度。2、失业保险的特征（1）特定性（2）强制性（3）互济性3、失业保险法律关系由失业保险法调整的，具有特定权利义务内容的社会关系•（二）失业保险待遇的享受条件•1、享受失业保险待遇，失业人员必须完全具备下列条件才可享受失业保险待遇：•（1）失业者原是职工且达到一定工龄•（2）非因失业者本人意愿中断就业•（3）按照规定参加失业保险，所在单位和本人已按规定履行缴费义务满1年•（4）已进行失业登记，并有求职要求的•2、停止条件，失业人员在领取失业保险金期间有下列情形之一的，停止领取失业保险金，并同时停止享受其他失业保险待遇：•（1）重新就业的；•（2）应征服兵役的；•（3）移居境外的；•（4）享受基本养老保险待遇的；•（5）被判刑收监执行或者被劳动教养的；•（6）无正当理由，拒不接受当地人民政府指定部门或者机构介绍的适当工作或者提供的培训的。•（7）法律、行政法规规定应当停止享受失业保险待遇的其他情形•（三）失业保险待遇的内容和给付•1、内容:一类是以保障失业者基本生活为目的的项目，主要有失业保险金、患病者的医疗补助金、死亡者的丧葬补助金和一次性遗嘱抚恤金、合同制农民工的一次性生活补助金等。•另一类是以帮助失业者重新就业为目的的再就业服务项目，主要有专业培训、生产自救、职业介绍等。•2、给付。失业保险金的标准，由省、自治区、直辖市人民政府确定，不得低于城市居民最低生活保障标准。•（四）期限限制•失业人员领取失业保险金的期限，根据失业人员失业前所在单位和其本人累计缴费时间长短的不同，划分为三个档次：•1、累计缴费满一年不足五年的，领取失业的期限最长为十二个月；•2、累计缴费满五年不足十年的，领取失业保险金的期限最长为十八个月；•3、累计缴费十年以上的，领取失业保险金的期限最长为二十四个月。•重新就业后，再次失业的，缴费时间重新计算，领取失业保险金的期限与前次失业应当领取而尚未领取的失业保险金的期限合并计算，最长不超过二十四个月。三、医疗保险法律制度（一）医疗保险概述1、概念医疗保险，专指社会医疗保险，是指国家通过立法建立的，保障劳动者及其供养亲属非因工病伤后从国家和社会获得医疗帮助的社会保险制度。2、主要特征（1）保障对象的广泛性（2）风险事故的高发性（3）与其他社会保险的交叉性（4）费用支出的难以控制性•（二）基本医疗保险基金的筹集•基本医疗保险基金的筹集，一般包括资金的来源、缴费比例和筹集方法等•1、缴费义务人•城镇职工基本医疗保险的缴费义务人是用人单位和职工，医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。•基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户所构成，个人账户资金来源于两部分：一是职工个人缴纳的医疗保险费全部记入个人账户；二是用人单位缴纳的基本医疗保险费按30％左右划入个人账户，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。•2、缴费方法和比例•缴费比例由政府规定和调整，主要方法有：固定保险费金额；工资挂钩；收入挂钩；按区域缴纳；•3、筹集模式•现收现付制、积累制和混合制三种。我国城镇职工基本医疗保险实行的是”社会统筹和个人账户相结合“的方式。•（三）医疗保险待遇的内容和给付•1、内容：医疗保险待遇的内容主要表现为医疗服务，其中包括药品、诊疗、住院等项目。•医疗保险待遇项目主要有：规定范围内的检查费、治疗费、药品费和符合规定标准的住院费用。•2、给付。先由病人到定点医疗服务机构就医购药，然后由社会保险经办机构按规定的比例报销病人所缴纳的医疗费用。四、工伤保险法律制度（一）工伤保险概述工伤保险，又称职业伤害赔偿保险，是指职工因工致伤、病残、死亡，依法获得经济赔偿和物质帮助的一种社会保险制度。★主要特征1、工伤保险适用范围比较广，适用于各种用工形式。2、工伤保险对象的范围是在生产劳动过程中的劳动者。3、工伤保险实行无过错责任原则。4、工伤保险不同于其他险种，劳动者不缴纳保险费，全部费用由用人单位负担。5、工伤保险具有赔偿性。6、工伤保险待遇相当优厚，标准较高，但因工伤事故的不同而有所差别。我国《工伤保险条例》于2003年4月16日国务院第五次常务会议通过，自2004年1月1日起施行，2010年12月20日修订完毕，自2011年1月1日起施行。（二）工伤保险事故的界定1、工伤概念工伤，是指职工在劳动过程中因执行职务（业务）而受到的事故伤害（包括负伤、致残、死亡）和职业病伤害。2、工伤的范围。职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（4）患职业病的；（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（6）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；（7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。•职工有下列情形之一的，视同工伤：•（1）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；•（2）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；•（3）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。•职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：•（1）因犯罪或者违反治安管理伤亡的；•（2）醉酒或者吸毒的；•（3）自残或者自杀的。•3、工伤认定及申请提交的材料•（1）工伤认定申请表；工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。•（2）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；•（3）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。•4、工伤致残的劳动能力鉴定•职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。•劳动能力鉴定是指运用医学技术的方法、手段，依据鉴定标准，对因工或非因工负伤以及患病的劳动者的伤、病、残程度及其劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度等进行诊断鉴定、确认的过程。•劳动功能障碍分为无障碍和有障碍两类，有障碍包括十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。•生活自理障碍分为三个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。•（三）工伤待遇的内容•1、职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：•（1）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资；•（2）从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；•（3）工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。•（4）职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。•2、职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：•（1）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资；•（2）保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为：五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。•（3）经工伤职工本人提出，该职