社会保险授课讲义

社會保險授課講義6健康保險與全民健保制度社會保險風險管理與保險學系教師:王儷玲老師健康問題導致長期失能長期失能的影響沒有薪資收入失去勞工福利保障需給付醫療費用需給付其他生活費用消耗長期以來對其他用途之儲蓄金失能者失去對整體經濟成長之勞動貢獻醫療費用高漲的原因消費者醫療需求增加由於個人經濟能力增加、健康意識的提升與人口老化的趨勢.商業健康保險的成長:健康保險降低每單位醫療成本商業健康保險稅賦優惠醫療成本費用增加由於新醫療科技的進步、醫院勞動成本與非勞動成本費用增加、醫療用品價格之通貨膨脹高過於一般產品消費者的道德風險醫院論量計酬的給付方式醫療責任保險的費用高漲防護性醫療用藥與檢查醫療費用問題醫療服務的可近性不充份＝＞某些特定群體沒有辦法得到高品質的醫療服務沒買保險的人貧窮的人高危險群的人偏遠地區的人醫療服務品質不一致醫療費用問題醫療浪費與效率不彰過度的醫療用品之浪費太多沒必要的行政作業高額醫療設備的重複購買與過度使用財源籌措問題收費方式以衡量經濟能力收費而非衡量醫療需求收費論量計酬的給付方式健康保險制度的缺點強制性健康保險的目標主要目標確保國民醫療服務的可近性消除國民對醫療服務的經費障礙限制醫療費用的高漲次要目標國民應享有公平的醫療保險給付各項行政的安排，應力求使醫療提供者與需求者均能滿意醫療品質的控制健康保險的內容依給付型態分類現金給付－一般為被保險人平均薪資的50%到70%醫療給付－包括門診與住院給付眷屬醫療給付依給付種類分類生育給付－包括現金及醫療給付疾病給付－現金給付以補償短期性之經濟損失傷害給付－現金給付以補償所得損失醫療給付為什麼需要全民健保?保障全民享用醫療服務的基本權利多數人沒有健康醫療保險有效重整全國醫療服務系統貧窮人口能得到的醫療服務品質過於低落台灣全民健保制度介紹民國84年開辦保險人：中央健保局醫療給付－包括各項門診與住院給付依被保險人類別（分六類），保費由政府投保單位以及被保險人共同分擔，目前保險費率為4.55%採部分負擔制（對被保險人）採總額預算制（對醫院）保險對象持有國籍者必須參加全民健保。設籍滿四個月者必須參加全民健保。大陸地區配偶(持有團聚事由旅行證來台)自在台連續停留滿4個月之日起，以眷屬身分依附台灣地區配偶參加全民健保。持有居留證明文件之外籍人士有一定雇主的受雇者，自受雇日起參加全民健保。自持有居留證明文件滿四個月起參加全民健保。全民健保屬於強制性的社會保險，其主要宗旨是人人均納保及獲得平等醫療服務的權利。全民健保收入與支出保險收入=保險費+滯納金+資金運用淨收入+菸品健康福利捐分配收入+公益彩券分配數+其他淨收入-呆帳提存數保險支出=醫療費用+其他金融資本台灣全民健保大紀事!!衛生署宣佈，8月起全面實施健保1.藥費2.健診3.門診高診次部份負擔在台居滿四個月的在學僑生及外籍生亦納入健保體系88/6/2289/2/1489/3/1設立基金，補助無力繳納門診及高診次醫療費用台灣健保大紀事!!全台22家醫學中心、70家區域醫院即日起實施合理門診量制度管理。90/1/1門診藥品部份負擔即日起上限由100元調整為200元90/7/1軍人、軍校學生及替代役男納入健保89/5/4台灣健保大紀事!!開放物理治療健保給付90/7/15項國人常見疾病逐一納入預防保健重點90/7/3191/7/1健保局即日起實施「醫院總額預算管制」台灣健保大紀事!!同步調漲健保費率及自付的部分負擔91/9/193/1/1健保特赦92/6/6目前的看診費用可分成1.掛號費(*掛號費的收費標準)2.門診費3.藥品費部分負擔調漲部分1.門診費3.急診2.藥品費4.復健提高部分負擔現行調漲後門診費用1.基層診所50元2.地區醫院50元3.區域醫院140元4.醫學中心210元1.基層診所50元2.地區醫院80元3.區域醫院240元4.醫學中心360元藥品費用100元不收費100元收20%(1000*20%=200)最高上限為200元200元調高為300元急診1.醫學中心420元2.區域醫院210元1.醫學中心450元2.區域醫院300元復健(第二次~第六次)50元80元全民健保制度之潛在問題如何抑制道德危險造成醫療資源之浪費如何有效控制醫療成本（EX：藥價黑洞）抑制成本與醫療品質如何兼顧財務面之現金流量管理HOTNEWS熱門排行榜排名全民健保熱門新聞1藥價黑洞2地方政府積欠健保費3詐領健保給付4健保領高額年終獎金5二代健保藥價差指健保局支付醫療院所交付保險對象之藥品費用與醫療院所實際購買價格間之差距。藥價黑洞媒體對整體藥價差額之負面形詞。藥價黑洞問題1.醫療院所與藥商之間的議價依採購量大小、交貨地點、付款條件而有不同之折扣，一般藥界認為15~30%為合理價差；國外的則是10~15%2.基層診所用簡表申報方式所謂簡表申報，即不需要報告藥品明細，以三天75元為定額給付3.醫療院所使用低價藥品浮報4.對專利過期之藥品取得大量贈品或折讓專利過期、藥品價格無法快速下降是台灣藥品市場本身的缺陷產生藥價黑洞的原因藥價黑洞藥費與總體醫療費用支出比率25%15%0%5%10%15%20%25%30%我國先進國家門住診藥費7229451093020040060080010001200八十七年九十二年九十三年億元●我國藥價支出年年升高●我國健保藥價支出世界第一立委點名10家醫院藥價差達116億元長庚醫院四十三億元馬偕醫院十四億元彰化基督教醫院十三億元高雄醫學大學附設醫院十一億元中山醫學大學附設醫院七億元奇美醫院七億元新光醫院六億元嘉義基督教醫院六億元慈濟醫院四點七五億元國泰醫院三億元藥價黑洞道德危險問題如何抑制道德危險（需求面，對消費者/被保險人）部分負擔制定額負擔制（co-paymentorperservicedeductible）定率負擔制（co-insurance）自負額制（deductible）特定項目負擔制最高限制額分級轉診制－依病情需求合理使用醫療資源道德危險問題如何抑制道德危險（供給面，對醫療提供者）支付制度＝＞目標：如何在支付制度的設計上達到降低醫院或醫師之道德風險並兼顧醫療品質論量計酬(fee-for-service)－多服務多收費；鼓勵浪費所有醫療資源論日計酬(perdiem)論病例計酬(percase)或疾病診療關係群(DRGs)論人計酬（capitation）－看越多病人多收費；鼓勵多看簡單病例者總額預算制(GlobalBudgeting)薪水制(Salary)－鼓勵少服務詐領健保給付醫師立委經營醫院涉嫌詐領健保案詐騙集團：溫氏家族主謀嫌犯：溫宗明詐騙金額：$30,000,000元詐騙手法：女兒生病，媽媽同住院?動手術沒疤痕?一家九口輪流腦震盪「A」保費住病房，保險給付一半分醫師詐領健保給付醫師立委經營醫院涉嫌詐領健保案新聞焦點：林進興醫院、永仁醫院懷疑與溫家合作→林進興&邱永仁兩立委涉入重大影響：偵辦行動，使不肖醫院止步EX保險公司給付民眾醫療保險費用下降財源籌措問題CashInflow保費收入－保費調整之限制大，社會保險保費偏低無法平衡日漸增加之費用支出投資收益－投資管道限制嚴格，投資報酬無法跟得上日漸增加之費用支出CashOutflow醫療給付－門診、住院費用等，以論量計酬方式給付有很高之道德風險教學成本行政管理成本健保財務問題一、收入面成長緩慢以「經常性薪資」為投保金額基準，而非「所得」保險費率調整，法有明定但執行困難平均眷口數逐年調降補充性財源有待開拓政府積欠保險費補助款健保財務問題二、支出面→成長快速人口老化問題高醫療科技與新藥使重症病患得到更佳的照顧藥價黑洞論量計酬制度應收保費平均成長4.94%大於醫療費用平均成長6.45%85年~91年增加28萬人醫療費用增加517億元預估總保費收入以及申報醫療費用支出趨勢圖250,000,000,000300,000,000,000350,000,000,000400,000,000,000450,000,000,000500,000,000,000550,000,000,000600,000,000,000650,000,000,000700,000,000,0008990919293949596979899100101醫療費用保費收入藥品分類：1.成藥--分為甲乙兩類，只有乙類成藥可在藥房藥局以外的地方銷售Ex:萬金油、白花油、枇杷膏2.指示用藥--不需經醫師處方的藥品，安全性較高、且已使用相當長時間及不具專利的特性，一般藥房就買得到的藥品。Ex:普拿疼、益可膚3.處方用藥--處方藥只能在醫藥專業期刊宣傳，必須經由醫師開立處方箋給病人到醫院藥房配藥，或是病人持醫師處方箋到社區藥局調配指示用藥不給付二代健保健保局劉見祥藥品差額負擔制度健保局劉見祥海外僑民就醫有限制海外僑民將不能再「一有病就回國看健保」，須回台居留滿四個月才能再享健保服務。二代健保健保醫療院所財務須公開公辦民營問題組織屬性之改變公辦公營公辦民營保險人中央健保局由全民健保基金會（財團法人）擁有經營權負責收取保費，再交由民間保險公司或其他醫療提供單位承保監理機構全民健保監理委員會全民健保基金會之董事會監理內部主管機關專責單位監理外部保險人主管機構中央衛生主管機關中央衛生主管機關公辦民營問題公辦民營之優點人員晉用不受公務人員任用限制，較易延攬人才可提高經營效率。避免政府會計之繁複程序，有利於提高行政效率。醫療弊端之審查、稽核等，較不易受外界干擾。監督單位改為獨立董事會，較能達到監督功能。財務獨立，保險費率再法定範圍內調整，較能確保財務平衡。公辦民營問題公辦民營之缺點人士制度未臻健全，難以避免人情關說萬一保險財務虧損嚴重時，政府仍需負擔最後責任。政府無法直接監督管理。公、勞保人員權益若未受保障，將影響其轉任意願。衡量有效率的全民健保制度之標準廣泛性的醫療給付保障全面性的醫療福利有效率的財務籌措方法有效率的醫療成本控制消費者與醫療服務提供者的接受度有效率的管理機制問題討論你認為台灣是否需要全民健保？為什麼？你認為全民健保為什麼會鼓勵道德危險？應如何降低此風險？你認為全民健保應如何改變其目前之收入與支出過程以解決財務問題？你贊成全民健保以公辦民營方式經營嗎？為什麼？你認為全民健保以公辦民營方式經營是否較能解決道德風險之問題？為什麼？