神朔铁路分公司职工医疗保险内部统筹试行办法

-1-神朔铁路分公司职工医疗保险内部统筹办法（试行）第一章总则第一条为保障职工基本医疗，促进企业的发展，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），参照神华内部有关单位的作法,结合公司的行业和地域特点，特制定本办法。第二条建立神朔内部医疗统筹制度可以保障企业职工基本医疗权利，并逐步与国家医疗保险制度接轨。建立医患双方有效的制约机制，控制不合理医疗费用的支出，提高职工、医管及医疗部门的节约意识和理性消费意识。第三条建立公司职工医疗费用内部统筹制度的原则是：基本医疗统筹水平与全公司经济发展水平相适应；统筹费按比例收缴，量入为出，略有节余；实行公司内部统一管理；基本医疗统筹费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗统筹基金实行单位筹集与个人缴纳相结合。第四条定点就医原则根据我公司的行业特点和地域特点,暂不执行定点就医原则,待条件成熟时再作新规定,但职工必须要在具有国家认证医疗保险定点资质的医院就医才可报销医药费。第五条本办法的适用范围是神朔铁路分公司正常履行基-2-本养老保险的在职员工和退休人员。第二章组织机构及职责第六条公司成立医疗保险管理委员会,管委会主任由总经理担任,委员由其他班子成员、工会部门成员、社保办成员、执业医师组成。负责对公司医疗保险业务进行总体指导和监督，并对所遇重大事项进行决策。管委会办公室设在社保办。第七条社保办具体承办医疗保险统筹工作，负责制定相关政策、统一管理公司医疗保险统筹工作。下设业务专职岗位，具体负责医疗证件发放、建立统筹个人账户、医疗费用审核报销、住院转院审核登记及年初统筹与年终决算等工作。第八条社保办在医疗保险方面所负的职责（一）负责制定基本医疗统筹工作规划，修订完善各种配套办法；（二）负责组织实施医疗统筹具体业务；（三）负责指导、协调各单位职工基本医疗统筹改革工作；（四）负责医疗统筹制度政策的解释、宣传。第三章基本医疗统筹费的筹集第九条基本医疗统筹费由职工个人与用人单位共同缴纳。缴纳基数和本人的基本养老保险缴费基数一致。（一）在职人员：个人缴费比例为本人缴费基数的2%，单位-3-缴费比例为9%；（二）退休人员：个人不缴纳，单位按上年月平均退休金额的20%收缴；根据企业的经营状况和统筹费用收支情况，单位缴费费率可作相应调整。第十条基本医疗统筹费比照基本养老保险管理办法，实行缴费申报，按月征收。第十一条缴费单位缴纳的基本医疗统筹费由公司财务部在税前统一收缴。个人缴纳的基本医疗统筹费由单位代扣，比照养老保险金缴费形式设立专户进行管理。第十二条对于中断缴纳医疗统筹费的缴费单位，社保办从当月即终止向个人账户划拔费用并停止从统筹基金中支付该单位职工的住院医疗费用，直至恢复缴费。第四章基本医疗统筹个人账户的建立第十三条各单位每月上报的个人缴费报表和当月由财务部门收缴的统筹费经社保办审核、汇总后，将信息录入电脑，建立基本医疗统筹账户和个人账户。第十四条职工个人缴纳部分和原向职工每月发放的包干医疗费记入个人账户。在职人员、退休人员将单位缴费额的60%记入个人账户。第十五条职工个人账户的本金和利息归职工个人所有。职-4-工在本企业内部调动，个人账户随调动而转移。职工如调出本企业或因故死亡，个人账户资金一次性结清或由法定继承人领取。第五章基本医疗统筹基金的支付第十六条基本医疗统筹费个人账户的基金，主要用于支付医院门诊、个人自购药物费用和住院期间按规定由本人负担的医疗费。个人账户资金公司给每人在银行开户，发给职工本人管理使用。统筹账户的基金用于支付住院治疗的医疗费用以及职工体检费，特殊情况下可以用于支付突发公共卫生事件及重大疫病防治费用，但要经过医疗保险管理委员会批准。对于超出国家规定的《药品目录》和《医疗服务设施标准》的用药和医疗服务费用，统筹基金不予支付。第十七条参统对象（含退休人员）在就医医疗机构发生的符合医疗统筹规定的住院医疗费，先由职工个人承担一定数额的医疗费用，称为医疗费起付标准。年度内第一次住院起付标准1300元，第二次及以上住院的，起付标准650元，住院医疗费超过起付标准以上在封顶线以下的部分，由统筹基金和职工个人按比例进行支付，具体为：在职职工在二级医院住院统筹账户支付比例为95%，在三级医院住院为90%，二级以下参照二级标准，退休人员比在职人员多报两个百分点。-5-第十八条对于职工个人自付比例、起付标准，根据统筹基金的承受能力及公司的经营状况可作适当调整。第十九条统筹基金每人每年最高支付限额为12万元。超过最高限额的医疗费用，可在大病大额医疗费补助。第二十条参统对象因病情确需转院治疗的，必须先由个人提出转院理由，报社保办备案登记后，方可转院。第二十一条对于中断缴费期间所发生的医疗费用，在该单位补缴所欠的统筹医疗费用后，医疗统筹经办机构再按规定支付。第六章大额医疗费用互助制度第二十二条建立大额医疗费用互助制度。大额医疗费用互助资金主要支付在职职工和退休人员在一个年度内累计超过一定数额的门诊、急诊医疗费用和超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部分）的医疗费用。第二十三条大额医疗费用互助资金由单位按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳，在每月缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。大额医疗费用互助资金不足支付时，公司给予适当补贴。第二十四条大额医疗费用互助资金实行公司统筹，单独列帐，纳入保障基金专户，按照基本医疗保险基金计息-6-办法计息。大额医疗费用互助资金由社保办负责统一筹集、管理和使用。第二十五条大额医疗费用互助资金对符合基本医疗保险规定的大额医疗费用按照下列办法支付：（一）职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过2000元的部分，大额医疗费用互助资金支付70%，个人支付30%。（二）退休人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1200元的部分，大额医疗费用互助资金支付80%，个人支付20%。（三）大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。（四）职工和退休人员在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部分）的住院医疗费用，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾以及其它大型器官移植后服抗排异药的门诊医疗费用，大额医疗费用互助资金支付80%，个人支付20%。但大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为10万元。大额医疗费用互助资金起付标准、支付比例、最高支付限额可根据需要调整第七章基本医疗统筹基金的管理与监督第二十六条医疗统筹基金纳入专户管理，专款专用，医疗-7-统筹部门要积极推广和完善现代化管理的手段，建立基本医疗统筹基金超支预警报告制度。统筹基金和个人账户分开核算。分别管理，不得互相挤占。第二十七条每年年终对基金进行一次试算平衡，对于结余的资金积累到下一年使用。第二十八条参统职工有权对基本医疗统筹政策执行情况和基金运转情况实施监督，也有权向医疗统筹经办机构查询个人账户资金存支情况。第二十九条缴费单位和参统职工违反基本医疗统筹政策的行为，依照有关规定予以处罚。第八章附则第三十条本办法由人力资源部社保办负责解释。第三十一条公司原关于医疗费管理的规定与本办法不符的，以本办法为准。第三十二条本办法自2009年1月1日起试行。