福州市基本医疗保险政策宣导XXXX

1HR2013年7月福州市基本医疗保险政策宣导2目录一、什么是基本医疗保险二、基本医疗保险缴费基数及比例三、基本医疗保险如何缴费四、基本医疗保险基金六、个人医疗帐户资金的支付范围七、基本医疗保险统筹基金支付范围五、基本医疗保险基金来源八、统筹基金起付标准、最高限额及支付比例九、福州市商业补充医疗保险十三、基本医疗保险关系转移十五、关于普通门诊、特殊门诊、住院的规定十八、什么情况下发生的医疗费用不能报销十、基本医疗保险在职转办退休十一、参保人员退休时如何享受医疗保险待遇十四、社会保障卡十二、个人医疗帐户继承十九、福州市定点医院和药店十七、转外就医的规定十六、异地就医的规定3一、什么是基本医疗保险基本医疗保险，是指职工在患病时能得到目前所能提供的、能支付得起的、适宜的治疗技术，它包括基本药物、基本服务、基本技术和基本费用等内容。通俗地讲，是指参保职工患病治疗时，基本医疗保险只能提供的是基本医疗保险药品目录内的药品、医疗保险服务项目内的治疗、医疗保险支付标准内的费用。回目录4二、基本医疗保险缴费基数及比例基本医疗保险费由用人单位与职工共同缴纳，合理分担。缴费基数每年调整一次，由用人单位向医保中心申报，当年度的缴费基数为员工上年度的平均工资（具体基数变更时间由医保中心规定）。员工以上年度的应发工资为缴纳基数，上限为福州市2012年社会平均工资的三倍即：12022.25元，下限：2805.19元。缴费比例为：下限上限个人：2%[即：56.1（2805.19*2%）至240.45（12022.25*2%）]单位：8%[即：224.42（2805.19*8%）至961.78（12022.25*8%）]回目录2013年7月至2014年6月医保补缴基数为2404.45元。5三、基本医疗保险如何缴费用人单位及其职工的基本医疗保险费由用人单位按月向医疗保险管理中心缴纳。职工个人应缴的医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。职工到达法定退休年龄时,且连续缴费满25年者，个人不再缴纳基本医疗保险费，由统筹基金以养老金为基数按比例划入个人帐户。回目录6四、基本医疗保险基金基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分组成。回目录每月缴纳的医疗保险费按比例划转记入个人帐户未退休人员按年龄分2个档次划入-40周岁以下（含40周岁）的职工按本人月缴费工资额的2.8%；-41周岁以上到法定退休年龄的职工按本人月缴费工资额的3.5%。退休人员-月退休金在500元以下（含500元）的，按本人月退休金的6.4%划入个人账户。(划入金额不足20元的以20元划入)-月退休金在500元以上的，按本人月退休金的4.5％划入个人帐户(划入金额不足32元的以32元划入)个人每月缴纳的全部医疗保险费（2%）个人帐户的利息单位缴费中除划入个人医疗帐户外的部分用人单位参保人员统筹基金个人医疗账户7五、基本医疗保险基金来源统筹基金一、用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户后的剩余部分；二、统筹基金利息；三、滞纳金和其他资金。个人帐户一、职工个人缴纳的医疗保险费全部划入个人账户；二、从用人单位缴纳的基本医疗费中按比例划转记入个人账户部分;三、个人账户的利息。回目录8一位在职职工，年龄35岁，上年度的平均工资为3500元，个人医疗帐户大致情况如下：每月个人缴交医疗保险费:70元(2%)每月公司缴交医疗保险费:280元（8%)公司缴纳部分1%划入个人账户:28元月份单位缴费转入个人缴费转入个人账户累计额128.0070.0098.00228.0070.00196.00328.0070.00294.00428.0070.00392.00528.0070.00490.00628.0070.00588.00728.0070.00686.00828.0070.00784.00928.0070.00882.001028.0070.00980.001128.0070.001078.001228.0070.001176.00回目录以上个人帐户累计额不含利息9六、个人医疗帐户资金的支付范围个人医疗帐户资金主要用于支付以下范围的费用：门诊普通疾病、急诊的基本医疗费用持医院处方到定点零售药店配药，或者购买基本医疗保险范围的非处方药的费用住院、门诊特殊病种和治疗项目的基本医疗费用中，统筹基金起付标准以下的医疗费用，以及起付标准以上至最高限额对应的医疗费用中，按比例应由个人负担的费用个人医疗帐户资金不足支付时，由参保人员个人现金自付回目录10七、基本医疗保险统筹基金支付范围统筹基金主要用于支付以下范围的费用：参保人员门诊医疗费中有规定的特殊病种和治疗项目；参保人员符合统筹基金支付范围的住院医疗费用，每次达到统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的部份，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。回目录11恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；重症尿毒症透析结核病规范治疗器官移植抗排异反应治疗精神分裂症治疗苯丙酮尿症重性精神病人门诊药物治疗白内障门诊手术治疗强直性脊柱炎重症肌无力血友病高血压病Ⅱ、Ⅲ期糖尿病Ⅰ、Ⅱ型门诊特殊病种和治疗项目回目录12门诊特殊病种和治疗项目申请的范围和对象符合我市规定甲类、乙类共11个门诊特殊病种和治疗项目者携带以下材料到医保中心二级以上（含二级）定点医疗机构的专科副主任医师以上的（含副主任医师）的医师做出的，并由医院出具的诊断证明书；《门诊特殊病种、家庭病床审批表》一式两份；医保卡申请人近期1寸彩照一张；辅助检查及化验报告单等材料。门诊特殊病种及治疗项目：每年特殊病种的报销算为一次住院，支付标准同住院。回目录13八、统筹基金起付标准、最高限额及支付比例基本医疗保险规定的统筹基金可用于支付疾病住院和门诊特殊病种及治疗项目。两者的统筹基金起付标准及最高支付限额如下：起付标准：即统筹基金在支付参保职工医疗费用前，职工按规定需先用个人帐户支付或个人现金自付一定数额的医疗费用后，统筹基金才开始按一定比例给付。（起付标准详见后页说明）住院：详见“疾病住院时统筹基金的支付比例”最支付高限额：即每人每年可报销的医疗费的最高数额。回目录14首次住院和门诊大病治疗起付标准、支付比例回目录备注：参保城镇居民年度内多次住院按上述起付标准依次递减100元，直至降至零为止。医疗机构起付标准支付比例成年人未成年人成年人未成年人三甲（不含专科）80040055%60%三乙、二甲及二甲以上专科40020065%70%二乙、一级30015075%80%社区卫生服务中心、乡镇卫生院1507585%90%15疾病住院时统筹基金的支付比例（后附实例）封顶线起付线一级医院：第一次：300元第二次：100元三级医院：第一次：800元第二次：600元统筹基金最高支付100000元支付92.2%-98.2%(退休)支付87%-97%(在职)个人自付(在职：3%-13%）（退休：1.8%-7.8%)共付段自付段二级医院：第一次：400元第二次：200元回目录缴费年限若不足，统筹基金最高支付额相应降低。统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。16最高支付限额回目录缴费年限（含视同缴费年限）不满一年，在该期间内发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为10000元。满1年不满2年的，在该期间内发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为20000元。满2年及以上的，最高支付限额为60000元，每年设置一次。17共付段（起付标准以上、最高支付限额以下）个人负担比例表回目录参保人员住院医疗费用门诊特殊病种及治疗项目医疗费用三甲三乙二甲二乙一级社区医疗机构社区在职职工15%14%13%12%10%8%15%10%退休职工10%9%8%7%6%5%10%6%18一位在职职工患病住进了一家二级医院，用了400元，他两个月后再次住进同一家医院，又花了400元。符合基本医疗保险规定的医疗费用共计800元。请问统筹基金支付的金额是多少？个人支付的金额是多少？支付情况：统筹基金不予以支付，个人自付800元。由于统筹基金起付线的标准是按每次住院计算的，虽然他两次住院累计花了800元，但第一次没有达到二级医院的住院起付线标准500元，所以第二次住院默认为第一次，依旧没有达到起付标准500元，所以两次住院的费用由个人承担，统筹基金不予以支付。举例1：住院费用低于统筹基金起付标准的情况回目录19参保职工的住院医疗费用主要由统筹基金支付。例如：李某，在省立医院（三甲）住院，符合基本医疗保险规定的医疗费用有18000元。这些费用中统筹基金支付多少？从他个人帐户支付多少？如果他个人帐户只有600元，他自己还要交多少现金？由他个人帐户或个人自付的有：1、统筹基金起付标准部分800元。2、个人负担比例部分：（18000-800）×15%=2580元。两项合计3380元。其中从个人帐户支出600元，个人还需现金支付2780元。由统筹基金支付的医疗费为：18000-3380=14620元。若李某为退休职工，个人需支付：800+(18000-800)×10%=2520元，其中从个人帐户支出600元，个人还需现金支付1920元；由统筹基金支付的医疗费为18000－2520=15480元。回目录举例2：住院费用高于统筹基金起付标准的情况20参保条件：参加基本医疗保险缴费满2年（含视同缴费年限）的在职人员，享受基本医疗保险待遇的退休（职）人员，和参加住院医疗保险连续参保满5年的外来工、农民工。参保方式：由医疗保险经办机构统一向商业保险公司投保、理赔。参保费用：商业医疗保险的保险费65元/年/人。由公司或个人全额承担。每月医保机构将从公司账户中扣缴。赔付比例与金额：职工超过基本医疗保险或住院医疗保险统筹基金最高限额以上医疗费用，保障范围为100000元至250000元，大病补充医疗保险赔付比例分两段：实赔8万前，即医疗费在100000元至180000元部分,按90%给付;实赔8万后，即医疗费在180000元至250000元部分,按95%给付。商业补充医疗最高每年实支付15万元。赔付方式：参保人员在我市（含八县市和马尾区）定点医疗机构发生的大病补充医疗保险赔付范围的医疗费用，使用本人医保卡直接在收治医院结算。参保人员异地医疗管理或转外就医的医疗费用，由市县（市）区医保中心按照异地医疗管理办法受理。九、福州市商业补充医疗保险回目录21十、基本医疗保险在职转办退休到法定退休年龄时，缴费年限（含视同缴费年限）必须累计满25年，其中外统筹区转入人员、劳务派遣单位退休人员的实际缴费年限必须满10年。缴费年限不足的，应按上年度社平工资为基数补缴。申报材料：1）《福州市参加医疗保险职工在职转退休申报表》一式两份2）《基本养老金计算表或退休审核表》一式两份3）个人档案办理流程1、基金专管员受理；2、基金科科长审核；3、分管主任审批；4、专管员办理、存档。从医保中心受理其在职转退休变更手续的次月起，按退休人员享受基本医疗保险待遇。回目录22十一、参保人员退休时如何享受医疗保险待遇参保人员达到法定退休年龄，办理退休手续时，其参加基本医疗保险的缴费年限必须符合泉州市城镇职工基本医疗保险缴费年限的相关规定。职工到达法定退休年龄时,实际缴费年限和视同缴费年限合计满25年,并且实际缴费年限满10年的,才能享受退休人员基本医疗保险待遇。退休后个人不缴纳基本医疗保险费可继续享受基本医疗保险待遇；职工到达法定退休年龄时,实际缴费年限和视同缴费年限合计缴费年限不满25年，或者实际缴费不满10年者，应以福州市上年度职工平均工资为基数，按退休时单位和个人的缴费比例，一次性补缴差额部分，方可享受退休人员基本基本医疗保险而不需要再缴费。回目录视同缴费年限指在国企工作而个人还未缴交医保费的年限23十二、个人医疗帐户继承参保职工死亡后,用人单位或亲属须在30日内凭死亡证明书、医疗保险IC卡向所属医保中心办理医疗保险关系注销手续。死亡职工（被继承人）个