第3章医疗保险

第三章医疗保险第一节社会医疗保险概述第二节我国的医疗保障制度第三节医保基金的筹集与支付第四节外国医疗保险制度第一节社会医疗保险的概述一、社会医疗保险的内涵界定社会医疗保险是指以立法形式通过强制性的规范或自愿的契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗保险基金，并为该人群的每一成员公平地分担，对由于疾病所引起的纯粹以补偿医疗费用为主要目的的社会保险制度中的一个险种。二、社会医疗保险的特点社会医疗保险的保险事故发生率高、具有普遍性特征社会医疗保险在社会保险体系中属于关联性最强的险种社会医疗保险费用必须专款专用社会医疗保险费用开支额度难以预测和控制三、社会医疗保险的实施原则社会医疗保险的待遇一般实行机会均等原则建立社会医疗保险基金的专款专用制度遵循“危险共同分担”原则四、社会医疗保险的对象1、农村居民2、城镇职工医疗保险制度覆盖范围以外的城镇居民3、城镇企业职工4、个体和灵活就业人员五、多层次的医疗保障体系我国多层次的医疗保障体系，如图所示：1、基本医疗保险3、医疗救助医疗保障体系4、商业医疗保险商业医疗2、医疗福利补充医疗保险职工医疗互助公共卫生服务5、新型农村合作医疗医疗保障体系：1、基本医疗保险基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。医疗保障体系：1、基本医疗保险基本医疗保险构成了我国医疗保障体系的主体和基础。①性质：具有社会保险性质，由政府的劳动和社会保障部门负责组织举办，国家立法强制推行；②范围：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。③费用：用人单位和职工分别按职工工资总额和个人工资的一定比例，共同缴纳医疗保险费；④账户：基本医疗保险基金由社会统筹使用的社会统筹基金和个人专项使用的个人帐户基金组成。个人缴费全部划入个人帐户，单位缴费按30%左右划入个人帐户，其余部分建立统筹基金。⑤支付机制：统筹基金主要支付大额和住院医疗费用；个人帐户主要支付小额和门诊医疗费用。统筹基金要按照“以收定支、收支平衡”的原则，根据各地的实际情况和基金的承受能力，确定起付标准和最高支付限额。统筹基金支付最高限额为上年度职工平均工资总额的4倍。⑥医疗服务管理机制：基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医疗费用；对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理；社会保险经办机构与基本医疗保险服务机构（定点医疗机构和定点零售药店）要按协议规定的结算办法进行费用结算。成都市某企业医疗参保人员缴费月账个人帐户基金社会统筹基金医疗保障体系：2、医疗福利1），基本公共卫生服务2），补充医疗保险3），职工医疗互助医疗保障体系：2、医疗福利1），基本公共卫生服务：是指由疾病预防控制机构、城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院等城乡基本医疗卫生机构向全体居民提供，是公益性的公共卫生干预措施，主要起疾病预防控制作用。具体包括三方面含义：一是城乡居民，无论年龄、性别、职业、地域、收入等，都享有同等权利，二是服务内容将根据国力改善、财政支出增加而不断扩大，三是以预防为主的服务原则与核心理念。目前，在财政卫生投入结构中，用于基本公共卫生服务的费用较少，人均仅15元，而用于基层公共卫生、农村卫生的就更少。医疗保障体系：2、医疗福利2），补充医疗保险一种用人单位福利，它为本单位职工谋取基本医疗保险以外的医疗条件和待遇，其资金主要来源于职工福利基金或用人单位的税后利润；3），职工医疗互助：职工自助与他助相结合的性质，形式是保险，实质是互助，以非盈利但求以分散风险、分摊损失、转移风险为宗旨。医疗保障体系：2、医疗福利职工医疗互助卡的使用：A、参加医疗互助的职工，如发生超出统筹基金支付达到最高限额时，超出的医疗费用用现金支付，持票到市医保中心按规定从医疗互助金中给予报销。（统筹基金支付最高限额为上年度职工平均工资总额的4倍。）医疗保障体系：2、医疗福利职工医疗互助卡的使用：B、住院发生费用在统筹地区上半年度职工平均工资9倍以下(含9倍)医疗互助金支付70%，个人自付30%；平均工资9倍以上13倍以下(含13倍)医疗互助金支付80%，个人自付20%；平均工资13倍以上至15倍医疗互助金支付90%，个人自付10%。医疗保障体系：2、医疗福利医疗保障体系：3、医疗救助具有社会救济性质，主要是针对生活贫困的低收入或遭遇灾难性的重症及突发事故的人群，其资金来源于财政的转移支付和社会捐赠。它是非缴费性项目，对于符合享受资格条件者，实施医疗费用的减免。医疗保障体系：4、商业医疗保险1），保险人是商业保险公司，保险合同是被保险人与商业保险公司基于自愿的买卖保险服务的商业契约。2），保障范围以治疗性医疗服务为主，一般不提供预防性医疗服务。3），纳入承保项目范围的一般是疾病风险的概率相对容易测算并且往往是人群中风险概率相对较小的疾病。4），对承保的每一险种的病种都有严格的限定，而且特别强调每一险种的最高偿付额度。5），针对疾病谱相对一致，经济承受能力水平趋于相近的特定人群的特定风险而设计的险种。6），如果没有特别的政府委托，一般不承担社会义务。医疗保障体系：5、新农合新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。新农合从2003年起在全国部分县（市）试点，到2010年基本覆盖了全国农村居民。2011年政府对新农合和城镇居民医保补助标准均由上一年每人每年120元提高到200元；城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例为70%左右。新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的而门诊、跌打损伤等不在该保险范围内。第二节我国的医疗保障制度一、城镇职工医疗保障制度二、农村居民医疗保障制度一、城镇职工医疗保障制度（一）医疗保险制度改革基本内容1、我国建立城镇职工基本医疗保险制度的总体指导思想：（1）低水平；（2）广覆盖；（3）双方负担；（4）统账结合；（1）“低水平”即是基本医疗保险水平要与社会主义初级阶段生产力水平相适应。体现在两个方面：一是筹资水平：指目前我国处于社会主义初级阶段，生产力水平不高，只能从我国国情和国家财政、企业的承受能力出发，筹集医疗保险金。体现在筹资水平上，全国筹资水平原则上控制在职工年平均工资总额在8%左右（5%~15%）。基本医疗二是保障基本医疗。基本医疗：在一定历史时期内，政府根据国家财力、卫生资源状况、集体和个人经济承受能力，通过立法筹集资金建立相应的医疗制度，保障和向全体居民提供一定水平的成本低效果好的医疗服务。其特点是绝大多数人享有，随经济发展水平而变化，是动态的。（2）“广覆盖”即是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。是指所有城镇用人单位及其职工，企业（国有企业、集体企业、外商独资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险，打破过去劳保医疗和公费医疗的界限，全国实行统一的医疗保险制度。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织的业主及其从业人员，也可以纳入基本医疗保险体系之中。（3）“双方负担”即是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。形成新的筹资机制，单位缴费率为统筹地区职工年平均工资总额的6%左右，个人缴费率2%。（4）“统账结合”即是基本医疗保险基金实行社会统筹基金和个人医疗账户相结合的基金管理模式。“横向”社会互助共济与个人“纵向”积累保障作用相结合，兼顾了公平与效率，是适应我国社会主义初级阶段基本国情的一种选择。个人账户的含义？个人账户是医疗保险经办机构为参保职工设立的医疗终身账户，用于记录、储存个人缴纳的医疗保险费和从单位缴纳费中划入的医疗保险费。4.2%1.8%用人单位年工资总额6%社会统筹基金约4.2%职工个人本人年工资2%个人账户基金约3.8%社会统筹和个人账户如何建立？医疗保险待遇设计：①按照“以收定支，以支定收，收支平衡”的原则。②职工医疗费用支付分三段付费，即账户段、自负段和共付段。③个人账户主要用于支付门诊医疗费用。④统筹基金主要用于支付住院医疗费用。统筹基金与个人帐户构成示意图单位缴费70%统筹基金支付住院大病工资6%30%个人缴费全部帐户资金支付门诊小病工资2%统筹基金使用示意图封顶线年工资4倍起付线年工资10%补充保险解决主要由统筹基金支付，个人负担一定比例个人帐户支付或个人自负医改决定的主要精神抓好“一分、二定、三目录”一分：实行医、药分开核算，分别管理二定：定点医疗机构、定点零售药店三目录：基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的标准.70%基本医疗保险基金单位缴费工资10%30%个人帐户基本医疗保险在职缴费工资2%地方附加保险单位缴费工资2%地方附加保险基金工资总额14%城镇职工医疗保险保险筹资与分配二、农村医疗保障制度概况B、我国农村医疗保障制度一、新型农村合作医疗制度的涵义二、新型农村合作医疗制度的基本原则三、新型农村合作医疗制度的基本内容四、新型农村合作医疗制度的基本特点政府积极推动2002年，中共中央、国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确提出“建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度”。2003年，卫生部、财政部、农业部下发了《关于建立新型农村合作医疗的意见》和《关于实施农村医疗救助的意见》。一、新型农村合作医疗制度的涵义新型农村合作医疗制度：由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗制度是我国农村基本医疗保障制度。新型农村合作医疗的目标新型农村合作医疗制度使参保农民的就诊率和住院率明显提高，就医经济负担有所减轻，农民因病致贫、因病返贫问题有所缓解，受到农民群众的欢迎。我国2003年开始试点，并逐步扩大试点，2008年在全国基本推行，2010年实现基本覆盖农村居民的总体目标。二、新型农村合作医疗制度的基本原则1．自愿参加，多方筹资原则以家庭为单位，自愿参加农民、村集体和各级财政2．以收定支，保障适度原则3．先行试点，逐步推广原则三、新型农村合作医疗制度的基本内容1．参保对象以户籍在农村的所有农村居民2．资金筹集实行个人缴费，集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。3．资金使用以大病统筹为主。有条件的地方，可兼顾小额医疗费用补偿。各省、各县(市)筹资水平不一，合作医疗基金的支付范围、支付标准和支付额度，常规性体检的具体检查项目和方式都会有所不同。对年内没有动用农村合作医疗基金的参保人员，可安排进行一次常规性体检。4．资金管理新型农村合作医疗一般采取以县(市)为单位进行统筹，条件不具备的地方，在起步阶段也可以采取以乡(镇)为单位进行统筹．逐步向县(市)过渡。农村合作医疗基金按照以收定支、收支平衡和公平、公开、公正的原则进行管理，必须专款专用，专户储存，不得挤占和挪用。成立新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会。四、新型农村合作医疗制度的基本特点新型农村合作医疗制度与传统农村合作医疗制度相比，有以下新特点：1．政府推动，农民自愿2．因地制宜，多种形式3．保大顾小，重点保大4．县级统筹，有效监督5．政府投资，责任强化6．机构健全，多方协作我国将建立比较完善的农村医疗保障体系农村医疗保障制度新型农村合作医疗制度农村医疗救助制度商业医疗保险第三节社会医疗保险基金的筹集与支付一、“统账结合”的社会医疗保险基金财务机制框架结构：基本医疗保险基金统筹基金个人帐户单位缴费个人缴费“