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1宫颈机能不全是否可以保守治疗?暨南大学附属第一医院妇产科肖小敏xiaoxiaomin55@hotmail.comIncompetentCervixCharacters1.Painlesscervicaldilatationinsecondtrimesterorperhapsearlyinthethirdtrimester2.Withprolapseandballooningofmembranesintothevagina3.Followedbyruptureofmembranesandexpulwionofanimmatruefetus4.Unlesseffectivelytreated,thissequencetendstorepeatineachpregnancyDiagnosis?EffectiveTreatments?22宫颈机能不全定义:在没有宫缩的情况下,子宫颈由于解剖或功能缺陷不能维持妊娠至足月诊断:1.病史:妊娠中期反复自然流产、早产史2.非孕期诊断:(争议)-8号扩张器探宫颈内口无阻力-子宫输卵管碘油造影→宫颈内口宽度>6mm3.孕期:经阴道超声测宫颈内口宽度/宫颈长度-孕期宫颈管测量的困惑?3Ultrasonicmeasurementofcervicallength:(transvaginal)1.Themeancervicallengthat24weekswasabout35mm2.China:transvaginal(abdominal)30mmReliablepredictor→lowriskAsymptomaticcervicaldilatation:1.Aftermidpregnancyhasgainedattentionasariskfactorforpretermdelivery2.Between28and34weeks,dilatation≥1cmoreffacementofmorethan30%→risk↑Cervicalexamination4Ultrasonicmeasurement(transvaginal)5孕期宫颈管测量正常妊娠14-30周宫颈长度是35-40mm,第10百分位数是25mm;宫颈长度的临界值定25mm正常孕妇孕30周前宫颈长度稳定,孕晚期宫颈进行性缩短即使宫颈机能不全者,孕16周前宫颈长度常正常孕产次似乎不影响宫颈长度宫颈缩短或漏斗形成常见于18-22周高危病人宫颈长度监测:孕14-16周开始,次/2周6孕期宫颈管测量方法排空膀胱,获取宫颈矢状影像,并显示宫颈黏膜的长轴,沿宫颈管测量宫颈内外口的长度测定3次宫颈管闭合部分长度,以mm记录最短数据宫底加压15s记录宫颈长度和漏斗的变化四种字型(TYVU)描述超所见的宫颈管变化如果宫颈管是关闭的,只需测量CL宫颈管通常有弯曲,缩短的宫颈大都是直的,弯曲的宫颈通常意味着CL>25mm7孕期宫颈管测量的评估内口扩张者→形成漏斗(YV)测量宫颈计算Funneling%=漏斗长度/(漏斗长度+宫颈闭合部分长度)中孕期超声--预测早产风险1.宫颈内口宽度(内口直径)>15mm2.Funneling%>25%宫颈机能不全诊断要点CL缩短;宫颈内口宽度>15mm;宫颈管宽度>6mm;羊膜囊向宫颈管内突入8宫颈缩短者—宫颈环扎?Berghella(2010)--Ameta-analysis-分析宫颈环扎术是否降低早产率1.单胎、CL25mm–随机分组有早产史者:降低35W早产率(RR,0.61;95%CI,0.40-0.92)宫颈缩短程度:CL16-24mm和CL≤5.9mm,无显著性差异2.没有早产史者,宫颈环扎未显示统计学差异9UltrasoundObstetGynecol.2010,35(4):468-73宫颈管缩短的处理1.既往无早产史—联合评估早产风险-宫缩抑制剂:硫酸镁、β肾上腺素能受体激动剂、硝苯地平(钙通道阻滞剂)、吲哚美辛、阿托西班等-糖皮质激素、抗生素?-孕激素?2.既往有早产史①手术治疗:宫颈环扎术②非手术治疗:孕酮、宫颈托(Cervicalcerclagepessary)10先兆早产临床处理的困惑过度干预:1.住院治疗2.子宫抑制剂3.糖皮质激素02/01/202011基于临床医生的主观印象1.费用增加2.无用的和潜在有害的干预增加临床症状+其他指标?→提高临床预测值?Priorpretermbirth?FirstbirthsecondbirthnextbirthpretermTerm------5Preterm------15Termpreterm24Pretermpreterm3212自然早产的预测13细菌性阴道病IL-6IL-8IL1胎儿纤连蛋白(fFN)pIGFBP-1铁蛋白α-胎蛋白人绒毛膜促性腺激素催乳素C-端前胶原前肽宫颈长度(TVUS)EMG母亲BMI既往史宫颈或阴道羊水钙粒蛋白防御素IL-6IL-8血清G-CSF铁蛋白防御素钙粒蛋白IGFBP-1片段松弛素维生素和微量营养素类CRP、CD163唾液雌三醇PRETERMBIRTH14Howdoweidentifywhoisatrisk?RiskFactorsCervicalLengthfFN/pIGFBP-1SymptomsofPTL多指标联合预测FFN试验US宫颈(25mm)FFN+宫颈(一致)敏感度95.688.9100.0特异度89.051.373.5阳性预测值64.729.653.6阴性预测值99.095.2100.0fFN试验结果阳性阴性UC2.5cmUC2.5cmUC2.5cmUC2.5cm宫缩抑制剂糖皮质激素抗生素?无需治疗监测无需治疗监测①32周入院再评估②32周门诊入院监测糖皮质激素孕酮预防早产1.预防宫颈长度较短孕妇的临床研究*FonsecaEB(2007),RCT,413例孕22-25周宫颈长度测定→≤15mm者纳入研究→治疗组(天然黄体酮200mg,PV,QN,从24周至34周)→治疗组小于34周的早产率明显降低2.预防有自发性早产史的孕妇的临床研究*3.孕酮预防双胎妊娠孕妇的临床研究*并不降低多胎孕妇的早产再发率4.孕酮预防早产安全性—说明书局限于早孕安胎1717PretermdeliveryPretermlabourLowbirthweight(2,500gr)12340.50.30.1Keirse,M.Progestogenadministrationinpregnancymaypreventpretermdelivery?,Br.J.Obstet.Gynaecol.,97:149-54,1990.Istherescientificevidenceforprogesterone?早产的预防-减少子宫收缩早产高危孕妇(142例)--黄体酮,100mg,PV,Qd→早产发生率降低50%异常子宫活动:每小时子宫收缩4次daFonsecaEB,AmJObstetGynecol.2003异常子宫活动37周前早产34周前早产黄体酮(N=72)安慰剂(N=70)阴道应用孕酮对<33周早产的作用CONCLUSION:Vaginalprogesteroneadministrationtoasymptomaticwomenwithasonographicshortcervixreducestheriskofpretermbirthandneonatalmorbidityandmortality.RomeroRetal.AmJObstetGynecol2012VaginalprogesteroneinwomenwithanasymptomaticshortcervixinthemidtrimesterultrasounddecreasePTD(N=775)Romeroetal.AJOG.2012.ShortcervicallengthPretermbirth33weeksPlaceboVaginalProgesteroneRR(95%CI)Twins44.8%(13/29)30.4%(7/23)0.70(0.34-1.44)RomeroR,NicolaidesK,Conde-AgudeloA,TaborA,O’BrienJ,CetingozE,DAFonsecaE,CreasyG,KleinK,RodeL,Soma-PillayP,FuseyS,CamC,AlfirevicZ,HassanSAmJObstetGynecol2011;12:003阴道应用孕酮对双胎早产的作用23孕酮预防早产Cervicalcerclagepessary25Guidelinesforthemanagementofspontaneouspretermlabor:identificationofspontaneouspretermlabor,diagnosisofpretermprematureruptureofmembranes,andpreventivetoolsforpretermbirthTheJournalofMaternal-FetalandNeonatalMedicine,May2011;24(5):659–667Cervicalcerclagepessary预防效果有争议:HuiSY(香港中大)一项随机对照研究-4438名低危单胎妇女,20-24周筛查宫颈管长度-宫颈管25mm者--203名(4.6%)-108例参与随机对照研究,①分别53例/55例--宫颈托/对照组②小于34周早产率:9.4%VS5.5%(p=0.46)-结论:预防性应用子宫托未能降低34周前早产率26AmJPerinatol.2013Apr;30(4):283-8Thankyou27
本文标题:宫颈机能不全是否可以保守治疗(讲义).
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