宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程.

宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程余杭区第一人民医院心内科胡海强2020/1/22现状30年来鉴别诊断的标准及流程不断推新，但应用了所有的标准与流程，也仅90%的宽QRS波心动过速能获准确诊断目前，临床应用的鉴别流程相对复杂，涉及的导联和标准繁多，明显影响着临床应用与推广2020/1/23宽QRS波心动过速鉴别诊断概况宽QRS波心动过速是指QRS波时限≥120ms，心率100bpm的心动过速起源于心室不同部位的室速，约占总病例的80%室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞，占15%预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，其折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传支，预激性心动过速约占总病例的5%。2020/1/24宽QRS心动过速的主要类型2020/1/25宽QRS波心动过速的诊断依据病史体检实验室12导联心电图至今仍是宽QRS波心动过速鉴别诊断的基石2020/1/26心电图鉴别宽QRS波心动过速常用的方法和标准心律的特征：房室分离50%的室速存在房室分离，另50%存在着1:1室房逆传（30%）和室房文氏或2:1逆传（20%）体表心电图检出室速伴房室分离的几率仅为20%~40%2020/1/27心电图鉴别宽QRS波心动过速常用的方法和标准QRS波的图形特征室上速伴发的功能性阻滞主要发生在束支或分支，少数发生在分支以下功能性阻滞的宽QRS波的图形总与传导阻滞的部位相对应，使QRS波显示出很强的图形特征心电图宽QRS波的图形不具备这些规律和特征时，则认为其起源于心室2020/1/28心电图鉴别宽QRS波心动过速常用的方法和标准QRS波的图形特征无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3相限，即Ⅰ和aVF导联QRS波的主波均为负向正常时，窦性心律的心电轴多为0°~110°左束支阻滞时可引起电轴左偏，程度常不超过-90°右束支阻滞时可引起电轴右偏，程度不超过180°无人区电轴诊断室速的特异性几乎100%，对右室室速无效，对左室室速也仅67%的患者存在2020/1/29心电图鉴别宽QRS波心动过速常用的方法和标准QRS波的图形特征胸前导联QRS波同向性是指心动过速发生时，12导联心电图V1~V6导联的QRS主波均直立或均为负向负向同向性的特异性和敏感性高于正向同向性，后者需要和A型预激综合征及心梗合并室上速进行鉴别2020/1/210心电图鉴别宽QRS波心动过速常用的方法和标准2020/1/211心电图鉴别宽QRS波心动过速常用的方法和标准右胸和左胸导联QRS波的图形特点2020/1/212Wellens流程（1978年）①QRS波时限140ms②电轴左偏③V1导联：QRS波呈RS或RSr（兔耳征）型，V6导联：QRS波呈rS或QS型④房室分离及心室夺获2020/1/213Kindwall流程（1988年）①V1、V2导联的r波时限30ms②V1、V2导联S波降支有切迹③V1、V2导联的rS间期60ms④V6导联有q波或Q波⑤QRS波时限≥160ms2020/1/214Brugada流程（1991年）①胸前导联无RS型QRS波②RS间期100ms③房室分离④具有室速QRS波的图形特征为进一步鉴别预激性心动过速与室速，又在上述4步流程的基础上补充了另外的3步流程：①V4~V6导联以负向波为主；②V4~V6导联有qR波；③房室分离。2020/1/215Vereckei流程（2007年）①房室分离②aVR导联QRS波起始为R波③QRS波无右束支或左束支阻滞图形④Vi/Vt值≤12020/1/216aVR导联的特点aVR导联轴与左室除极的综合向量几乎平行记录的图形稳定aVR导联的QRS波图形2020/1/217aVR导联的特点aVR导联轴2020/1/218aVR导联的特点与左室除极综合向量几乎平行2020/1/219aVR导联的特点与左室除极综合向量几乎平行2020/1/220aVR导联的特点记录的图形稳定心脏在胸腔内不断跳动着，有多种原因能引起心脏的转位，例如膈肌的抬高或降低心电图图形及心电轴也能产生很大的影响，使图形及振幅发生改变。与肢体导联相比，胸前导联心电图的图形受到的影响更大aVR导联做为单极加压肢体导联，其记录的心电图图形稳定而可靠2020/1/221aVR导联的特点aVR导联的QRS波图形2020/1/222aVR单导联诊断的4步新流程在2007年诊断流程的基础上，2008年Vereckei进一步大胆创新，提出了aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的新流程，新流程创新性强，具有理念上的突破与拓展。aVR新流程新流程的新理念aVR单导联新流程的4步诊断Vi/Vt值≤12020/1/223aVR新流程①QRS波起始为R波时诊断室速，否则进入第二步②QRS波起始r波或q波的时限40ms为室速，否则进入第三步③以QS波为主波时，起始部分有顿挫为室速，否则进入第四步④QRS波的Vi/Vt值≤1为室速，Vi/Vt值1为室上速2020/1/224aVR新流程2020/1/225新流程的新理念省略房室分离及QRS波的图形标准房室分离诊断室速的特异性达100%，使该指标无一例外地被用在各个诊断流程，但Vereckei发现，省去房室分离这一标准并不影响新aVR流程的敏感性和准确性。仅用aVR单导联诊断仅选择了aVR一个导联进行宽QRS波心动过速的鉴别，这和aVR导联轴与QRS波除极的综合向量几乎平行有关，其能敏感地反应心室除极主体向量的变化2020/1/226新流程的新理念室速在aVR导联的两种类型①起始R波型室速：这是指起源于心尖部、左室基底侧壁或左室下壁（中部）的室速，因QRS波除极的起始或总体除极向量面对aVR导联的探查电极，故形成QRS波的起始R波②起始非R波型室速：起源于其他部位的室速可使aVR导联的QRS波起始不是大R波而为r、q或Q波三种图形，QRS波起始为r或q波的室速，因起始除极缓慢而使r或q波时限40ms，对于QS波者，起始缓慢除极表现为QRS波起始部位的顿挫。2020/1/227aVR单导联新流程的4步诊断第一步：QRS波起始为R波2020/1/228aVR单导联新流程的4步诊断第一步：QRS波起始为R波机制与意义：正常时，aVR导联的QRS波多以Q波起始，形成QS、Qr型，少数情况出现起始r波时也不会形成初始R波窦性心律或室上性激动合并束支阻滞时，aVR导联不可能出现起始R波，借此可鉴别室上速和室速当QRS波初始为R波时，提示其初始除极向量指向右上方，因面对探查电极而形成R波2020/1/229aVR单导联新流程的4步诊断第一步：QRS波起始为R波临床评价：敏感性为38.9%特异性为98.2%正确诊断率为98.6%2020/1/230aVR单导联新流程的4步诊断第二步：QRS波起始r波或q波时限40ms心电图诊断标准：当QRS波起始为r或q波形成rS、qr或qR型时，r或q波的时限40ms时诊断为室速，否则进入第三步流程2020/1/231aVR单导联新流程的4步诊断第二步：QRS波起始r波或q波时限40ms2020/1/232aVR单导联新流程的4步诊断第二步：QRS波起始r波或q波时限40ms2020/1/233aVR单导联新流程的4步诊断第二步：QRS波起始r波或q波时限40ms机制与意义aVR导联的QRS波起始除极向量多数背向探查电极，仅在少数正常变异或伴下壁心肌梗死时才有起始r波而形成rS型QRS波。室上速合并束支阻滞时，尽管QRS波时限已增宽，但起始除极向量r波的时限40ms当QRS波起始r或q波时限40ms时，说明该心室的起始除极缓慢2020/1/234aVR单导联新流程的4步诊断第二步：QRS波起始r波或q波时限40ms临床评价敏感性为28.8%特异性为91.8%正确诊断率为87.8%2020/1/235aVR单导联新流程的4步诊断第三步：QS波起始部位有顿挫心电图诊断标准：当aVR导联的QRS波主波为QS型时，其起始部分（QRS波起始到QS波最低点之间）存在顿挫时为室速，否则进入第四步流程2020/1/236aVR单导联新流程的4步诊断第三步：QS波起始部位有顿挫2020/1/237aVR单导联新流程的4步诊断第三步：QS波起始部位有顿挫2020/1/238aVR单导联新流程的4步诊断第三步：QS波起始部位有顿挫机制与意义室速时aVR导联的QRS波可表现为QS型，这种室速常起源于右室，左室下壁（基底部）或间隔基底部室上速合并束支阻滞的激动先在希氏束及希浦系统中快速传导，最后到达心室肌细胞，造成中间或最后的电活动变得缓慢，其心室除极的基本模式为先快后慢，在QRS波上也能表现出起始除极速率快，中间或最后除极缓慢室速的心室除极模式与上相反，表现为先慢后快，即起始是心室肌细胞的除极并在心肌细胞之间缓慢传导，随后才逆行进入传导速度较快的希浦系统，这种心室除极的特点在QRS波上表现为起始部分存在着顿挫，说明QRS波的除极速率起始缓慢2020/1/239aVR单导联新流程的4步诊断第三步：QS波起始部位有顿挫临床评价敏感性19.9%特异性95%准确诊断率为86.5%2020/1/240aVR单导联新流程的4步诊断第四步：Vi/Vt值≤1心电图诊断标准：第四步流程需先计算Vi和Vt值后再进行两者结果的比较。当Vi值（QRS波起始40ms的激动速率）≤Vt值（QRS波终末40ms的激动速率）时为阳性，即Vi/Vt值≤1诊断为室速，Vi/Vt值1诊断为室上速2020/1/241aVR单导联新流程的4步诊断第四步：Vi/Vt值≤12020/1/242aVR单导联新流程的4步诊断第四步：Vi/Vt值≤1机制与意义此步流程的基本理念是，室速时心室除极模式为先慢后快，除极始于心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢传导后才逆行进入希浦系统，结果Vi/Vt值≤1室上速合并束支阻滞时相反，心室除极先快后慢的模式使Vi值高、Vt值低，结果Vi/Vt值12020/1/243aVR单导联新流程的4步诊断第四步：Vi/Vt值≤1临床评价准确率为89.3%敏感性为90.7%特异性为95%2020/1/244aVR新流程在房颤伴宽QRS波诊断时的应用Vereckei的aVR新流程还能用于房颤或其他心律伴有的单次或多次宽QRS波发生机制的鉴别诊断房颤时绝对不整的QRS波中，经常出现宽大畸形的宽QRS波，其可能是室早，短阵室速，也可能是室内差传，连续性室内差传，以及蝉联现象等aVR单导联诊断新流程用于这种情况的鉴别时，流程方法与诊断标准完全相同2020/1/245aVR新流程在房颤伴宽QRS波诊断时的应用2020/1/246aVR新流程的评价aVR单导联诊断新流程的优势诊断正确率高诊断准确率高于Brugada流程更适合急诊应用2020/1/247aVR新流程的评价2020/1/248aVR单导联诊断新流程尚存的问题流程的盲区宽QRS波心动过速时，aVR导联的QRS波振幅很低而近似等电位，使其不能应用本流程鉴别预激性心动过速仍不能鉴别预激性心动过速是指旁道前传、房室结逆传的房室折返性心动过速，从某种意义上说，其心室激动的模式与真正室速几乎无差别，因此一直是各种鉴别诊断流程的盲区2020/1/249aVR单导联诊断新流程尚存的问题Vi/Vt值的局限性①前间隔心肌梗死合并室上速时，可使起始的r波消失，形成的QS波起始也能有缓慢传导而容易误诊为室速②心室激动较早的部位存在心肌瘢痕和缓慢除极时，当患者发生室上速时其Vi值可能减小③束支和分支折返性室速，或室速的折返出口靠近希浦系统时，其心室的起始除极位于希浦系统的邻近部位，可使这些室速的Vi值较大，而易误诊为室上速2020/1/250aVR单导联诊断新流程尚存的问题误诊分析一项482例的研究中