射频消融操作3

射频消融3病例1术前心电图病例1术前心电图病例1术前心电图特点患者Ⅱ、Ⅲ、AVF导联QRS波为正向，提示为流出道室早。V1呈qR型，即在VI导联即有移行，提示患者为左室起源,提示起源于左室流出道偏右可能。患者AVL导联为rS型，提示偏间隔部，Ⅰ导联为正向，亦提示为偏流出道左部。患者AVR导联负向较AVL导联负向更深，考虑起源于左室流出道左部，故考虑该室早起源于左右流出道右冠窦部且偏左冠窦部。术中证实室早起源于左室流出道右冠窦偏左窦部位术中carto证实室早起源于左室流出道右冠窦偏左窦部位病例2术前心电图病例2术前心电图特点患者Ⅱ、Ⅲ、AVF导联QRS波为负向向，提示为流入道室早。V1呈类似右束支阻滞型,提示起源于左室起源。患者Ⅰ导联为正向，AVL导联为正向，提示起源于左室偏间隔部位。患者AVR导联正向，提示起源于左室下部。整体VI-V6导联具有胸前导联同向性，提示起源于左室后壁。综上，患者室早起源于后壁偏间隔部。术中证实患者室早起源于左室后间隔部位，类似CS78-9、10部位病例3术前心电图病例3术前心电图病例3窦性心律心电图特点V1导联呈rS型，提示为右侧旁路，Δ波为先正后负，亦提示为右侧旁路。Ⅰ、AVLΔ波导联为正向，提示为右室游离壁部可能性大。Δ波在V2部位移行，亦提示为右室游离壁部可能性大。ⅢⅢⅢ导联、AVF导联Δ波为负向，提示旁道位置偏低，考虑起源于右室下部，不超过9:00位置，Ⅱ导联Δ波为正向，提示靠近右室游离壁部，且不低于三尖瓣环6:00部位，患者AVR导联为负向，考虑旁道更为偏上偏右，即在三尖瓣环6:00到9:00位置患者旁道位置更为偏上偏右，考虑起源于三尖瓣环8:00位置。？？该心动过速为室速还是室上性心动过速伴差异性传导？有没有分支折返性室速可能？有没有逆向型房室折返性心动过速可能？有没有Mahaim纤维参与心动过速可能？室速鉴别依据室房分离？每个QRS波以后心电图未见T波或ST段明显切迹不一致，否认。室性融合波？未见到明显QRS波明显变窄的图形。否认。心室夺获？未见到明显QRS波前有明确的延迟的PR段即心房到心室的传导否认。无人区电轴？患者I导联QRS主波向下，AVF导联主波向上，电轴在第一象限，AVR导联QRS波虽主波向上，仅考虑患者为电轴左偏，非无人区电轴否认。室速鉴别依据V1-V6导联胸前导联同向性？患者V1导联主波向下，V6导联主波向上，否认。左兔耳征？要求V1RR’,该患者V1QRS波为QS型，不支持。QRS波宽度在左束支阻滞时需大于0.16秒，该患者QRS波宽度在0.14秒，其心电图宽度宽度主要成分为QRS波合并T波融合？不支持。分支折返性室速鉴别依据患者为左束支阻滞，如果为室性心动过速，应考虑起源于右室。右室仅有右束支，不好考虑为单纯右束支折返。逆向型房室折返性心动过速鉴别依据如果考虑为逆向型房室折返性心动过速，患者有房室旁路正向传导，该患者动过速时心电图QRS波前Δ波不明显，不支持。Mahaim纤维参与心动过速鉴别依据如考虑Mahaim纤维参与心动过速鉴别依据，该患者窦性心律下心电图明确Δ波，如果为Mahaim纤维考虑此Δ波应不太明显，暂怀疑？术中心动过速合并左束支阻滞心内电图改变走纸速度200mm/s,心率216次，V1示左束支传导阻滞，AVVA，A波在CS9-10最为提前，提示右侧房室旁路顺向折返术中未发作心动过速正向传导图走纸速度100mm/s,未见左束支传导阻滞，提示CS9-10V波最早，提示为右室旁路正向传导。术中心动过速未合并左束支阻滞心内电图改变走纸速度100mm/s,心率188次，比左束支阻滞时心率减慢，提示左束支阻滞时经右前穿传后经右侧旁路折返折返环更短，因此心率更快，AVVA，A波在CS9-10最为提前，提示右侧房室旁路顺向折返术中试消融靶点失败图消融部位单极电图形态尚好，双极电图可见AV融合性稍差，并可见AV消融成功靶点图第四个心房波后，可见体表导联QRS波宽度变窄，CS9-10AV间期延长，呈向心性房室传导顺序病例3术中消融影像证实为三尖瓣环8点位置术中carto证实为（蓝点）旁道位于三尖瓣环8点位置术中carto证实为（蓝点）旁道位于三尖瓣环8点位置病例4体表心电图病例4体表心电图特点患者室早时V1导联呈类左束支传导阻滞，且患者胸腔导联移行部位在V3导联之后，提示患者室早起源于右室。患者Ⅰ、AVL导联为正向，提示起源于右室。患者Ⅱ、Ⅲ、AVF导联QRS为正向，提示起源于右室上部，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联QRS波可见钝挫，结合Ⅰ、AVL导联为正向，提示起源于右室游离壁部。但患者Ⅱ、Ⅲ、AVF导联QRS波高度不是过高，提示室早起源于右室流入道高度或流出道下部，或右室流出道低位。但患者Ⅱ导联正向波大于Ⅲ导联，提示患者室早起源更为靠右，提示起源于三尖瓣环游离壁部可能性大。病例4术中消融靶点图，靶点较体表V1提早24ms术中影像证实病例4靶点在三尖瓣环11点部位术中carto证实病例4在三尖瓣环（红点）11点部位（该图为PA位右心图示）病例5术前心电图病例5发作时心电图病例5发作时心电图特点QRS波为窄QRS波形，心室律绝对匀齐。Ⅱ、Ⅲ、AVF导联及V1导联末端较窦性心律比可见小切迹。RP小于PR。RP小于70毫秒。病例5术中消融证实为房室结双径路病例6术前心电图思考？该患者证实为房室结双径路，该患者AVL示QRS波为负向，请试猜想处患者房室结慢径路插入心室部位，及试猜想患者房室结双径路慢径形态可能，仅供讨论，无答案。一起学好电生理谢谢