射频消融术并发症1.

射频消融术并发症射频消融治疗心律失常室上速、特发室速、典型房扑成功率高，达95%-99%复发率低安全性大，几乎无死亡发生痛苦小器质性心脏病室性心律失常心房颤动快速发展前景良好射频消融术并发症逐年下降■早期发生率2%~5%，近年约0.9%多种多样■血管损伤■心脏损伤■心律失常■其他总体并发症发生率2%血管损伤并发症锁骨下动脉损伤血栓形成及栓塞股动静脉瘘假性动脉瘤血管损伤并发症锁骨下动脉损伤——误穿锁骨下动脉发生率：1%~20%常见原因：穿刺点较靠锁骨外侧，且针尖太向后成角避免或预防误穿■掌握正确的穿刺点和进针角度、方向■穿刺针管呈排空状，注意回抽血液的颜色及压力■确认导丝通过右房进入下腔静脉■如导丝进入主动脉根部或降主动脉，则及时退出指引导丝误穿后的处理■误穿者，应拔出穿刺针并重压穿刺点10分钟■误扩张者，保留扩张鞘管在动脉内在外科手术保护下拔除也可试用动脉闭合器X√血管损伤并发症血栓形成及栓塞——术中、术后常见原因：■与穿刺、操作有关的心血管内膜的损伤及斑块或焦痂脱落■禁食、紧张而致的血液浓缩及黏度增高■肝素用量不足■血管鞘内血栓形成■局部压迫时间过长、手法过重■术后加压包扎和长时间卧床预防及处理■轻柔操作、肝素的应用■注意鞘管内的血栓■避免不必要的长时间卧床■温控放电，减少炭化和焦痂形成■下肢深静脉血栓形成者应用华法林血栓形成未形成血栓血栓形成血管损伤并发症股动静脉瘘穿刺针通过股静脉进入股动脉而后植管或拔管压迫不当预防及处理■穿刺定位准确■先拔动脉鞘，压迫止血后再拔静脉鞘管■多经加压包扎后可消失，少数需外科手术修补假性动脉瘤主要与股动脉压迫止血不好有关处理■局部加压包扎和适当制动■少数需外科手术清除血肿和修补血管■超声引导下局部凝血酶注入：低剂量、小容量、慢注射、细观察，一般200—300U+1mlNS■超声引导下假性动脉瘤穿刺心脏损伤并发症心脏压塞瓣膜损伤急性冠脉缺血和心肌梗死心脏损伤并发症——心脏压塞发生率：0.2%~0.6%表现：多种多样，发现不及时或处理不当可致患者死亡常见原因：■心壁破裂穿孔（左、右心房、左室）■冠状窦破裂■肺静脉或左心耳破裂■主动脉窦破裂■与房间隔穿刺有关者■消融时爆裂伤、焦痂粘连心脏损伤并发症——心脏压塞急性心脏压塞诊断症状：大汗、面色苍白、烦躁、表情淡漠、神志模糊,严重者意识丧失体征：心率减慢或加快，；Bp低；静脉压升高,严重者呼吸心跳停止X线特征：心影增大,心影搏动减弱或消失和透亮带心脏超声：无回声或液性暗区（金标准、非必需）■症状严重者立即处理：可不等待超声检查■Bp能维持在80~90mmHg以上且神志清楚者，可先行超声检查鉴别：迷走神经反射——阿托品（或加多巴胺）■心率加快，Bp回升，心影搏动增强：迷走反射■心率加快，Bp回升不明显，心影搏动不增强：心包压塞心脏损伤并发症——心脏压塞处理X线与造影剂指示下心包穿刺引流心脏损伤并发症——心脏压塞处理X线与造影剂指示下心包穿刺引流心脏损伤并发症——心脏压塞外科处理■引流后出血不止■反复出现血液动力学不稳定死亡原因■诊断不及时■处理不果断■外科不给力预防■熟悉心脏解剖■避免长时高功率放电■温柔操作导管■掌握不同状态下房间隔穿刺要点心脏压塞常见原因——心壁破裂穿孔心壁破裂穿孔■放电功率过大，阻抗增高未及时停止放电，致心肌凝固性坏死，撤出导管用力过度■导管与心肌接触张力过大■导管操作粗暴，致右心穿孔■与左室穿孔有关者多见于导管在心腔内张力过大或过度用力推送到管等动作心脏压塞其他常见原因冠状静脉窦破裂■合并器质性心脏病者多见■冠状窦导管放置时操作过猛，插入过深或导管张力过大导管走向异常肺静脉或左心耳破裂主动脉窦破裂■导管远端过硬■导管跨主瓣时用力过大多次房间隔穿刺或过度用力推送穿刺导管心脏损伤并发症瓣膜损伤经股动脉逆行消融左侧旁路或左室室速急性冠脉损伤或心梗大头电极误入冠状动脉或在靠近冠脉处放电心律失常并发症心律失常并发症AVB■主要发生在AVNRT慢径消融和间隔部旁路消融■少数在房速、房扑及ILVT消融时发生■偶在游离壁部位旁路消融；或导管机械刺激、损伤房室结或希氏束■一过性阻滞■永久性阻滞窦缓■主要与迷走发射有关室颤■发生率0.3%~0.6%■常与导管刺激心室、超速或程控刺激心室终止心速在易引起室速部位放电、仪器接触不良漏电等有关AVNRT消融慢径——AVB发生率：慢径消融发生AVB可能性为1%；一过性AVB1%~21%,永久性0~8%原因：■消融位置过高■同此消融中，慢径消融失败而该快径消融■放电次数及放电部位过多，造成局部损伤大、炎症反应重，引起迟发阻滞■老年、房室结功能减退者■放电过程中消融导管不恰当移动■消融引起房室结动脉痉挛、损伤、血栓形成及闭塞AVNRT消融慢径——一过性AVB特点：多发于放电中，极少发生于放电结束后意义：代表了放电对AVN的损伤，只是及时停止放电避免了不可逆损伤损伤表现：■交界心律伴VA阻滞■AV间期延长和阻滞■快速交界心律或心动过速■同时伴有VAj间期延长或分离，常预示完全阻滞即将发生AVNRT消融慢径——永久性AVB多发于消融术中，少数发于消融之后数日或数月直接不可逆损伤：快径、慢径、共同通路、HIS束主要原因：■消融靶点太高或太接近HIS束，尤其是有损伤放电次数增多■AVN动脉痉挛或栓塞只房室交界区缺血（原因不好解释时）预防：■消融位置不宜太高■控制消融能量和次数■放电过程中连续监测心电变化和X线影像■放电过程中快交界心律、尤伴不同程度逆传阻滞，常是AVB先兆AVNRT消融慢径AVNRT消融慢径与间隔部消融的AVB间隔部旁路■旁路分布：依次为左及右后、右前、右中■显性旁路对H波影响■消融放电可能变化间隔部房速与ILVT有关的AVB与ILVT有关的AVB其他并发症气胸■发生率1%~2%■主要原因：进针方向不恰当或患者合并胸廓畸形■压缩体积少于30%，观察；大于30%，闭式引流拔管综合征■原因：拔管时局部疼痛或拔管后压迫过大，或液体量不足■表现：心率慢、血压低、胸闷、出汗，甚至意识变化■预防、处理：拔管快而轻柔或局麻；阿托品颈部和纵隔血肿■颈内静脉穿刺误入颈内动脉未能有效压迫止血小结与RFCA有关的并发症仍不能完全避免心律失常——AVB心脏损伤——心脏压塞血管损伤——误穿锁骨下动脉、血栓形成其他并发症——拔管综合征精细操作，减少或尽量避免其发生谢谢