小儿外科急腹症的早期诊断与手术时机-【课件】

小儿外科急腹症的早期诊断与手术时机南京市儿童医院易军是一类常见的、以急性腹痛为主要表现、常需要紧急手术处理的腹部疾病的总称。它具有发病急、变化快、病情重、可威胁生命等特点。外科急腹症儿科特点：急腹症在小儿外科住院的比例较高，可因病情复杂、表现不典型、病史不清、疼痛部位不确切、查体不合作等极易误诊而延误手术时机，使得其死亡率、并发症率未能降到理想水平。尽可能早期诊断和掌握恰当的手术时机对提高小儿急腹症的治疗水平具有积极意义。一、常见外科急腹症早期诊断与手术时机在小儿常见的外科急腹症有:外伤、炎症、梗阻、穿孔、绞窄、出血等类型。1、腹部创伤此类疾病的诊断要点:1、发病前有明确的外伤史，在小儿多属闭合性损伤(常见于高处坠落、车祸等)。2、腹痛及其他症状、体征随之而出现，可有进行性加重。3、发病前无类似病史。若受伤部位在上腹部，伤后很快出现急性失血症状和体征，腹胀、腹有轻压痛、移动性浊音为阳性，即应考虑属肝或脾破裂。可经生命体征和血红蛋白监测、腹腔穿刺和床旁B超检查证实。在经适当输血抗休克治疗后，病员生命体征平稳者可行保守治疗，并应密切观察。伤后早期即表现失血性休克、经抗休克治疗病情仍难稳定者应及时手术止血，不能除外胰腺、消化道裂伤穿孔等复合伤者也应及时手术。肝、脾破裂的治疗:若伤后出现持续性腹部剧痛、急性腹膜炎体征和严重的全身反应时，应考虑腹部空腔脏器穿孔。可经腹腔穿刺抽出消化液、尿液，X线片见膈下游离气体等。此病易发生休克,威胁生命，一经确诊即应手术探查。2、急性炎症类疾病诊断要点:1、腹痛一般较缓和，初期隐痛或持续性胀痛，部位不恒定，随炎症的加剧而腹痛逐渐加重，并固定于某一确切的部位。常伴发消化道症状(如呕吐、腹泻等)。2、随腹痛的加重而全身中毒症状逐渐出现和加重。在小婴儿全身中毒症状出现较早，反应更剧烈。3、腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜激惹征呈现于腹痛部位或全腹，这取决于腹膜炎症的范围和程度。在小儿，最常见的腹部炎症性疾病是急性阑尾炎。特点：转移性腹痛不明显，可伴有较重的消化道反应和全身中毒症状。小儿阑尾炎因容易穿孔、难以局限，主张一经诊断宜及时手术。3、急性梗阻类疾病诊断要点:1、起病急，为阵发性腹部痛，常伴频繁呕吐。2、腹胀，肠鸣音亢进。最常见的腹部梗阻类疾病是急性肠套叠。特点：阵发性哭闹、呕吐，伴果酱色血便及腹部触及腊肠样包块。急性肠套叠发病在48小时以内，全身情况良好，无腹胀及腹膜激惹征者可以在X线透视下行空气灌肠，绝大多数回结肠型可以由此治愈。反之则应尽早手术治疗。凡腹痛或怀疑有肠梗阻的患者，应检查有无腹外疝---嵌顿性疝。如嵌顿时间在3-5小时之内，没有腹膜刺激征时可试行手法复位。具体的方法是:患者采头低脚高仰卧位，用手托起阴囊，将突出的疝块向外上方的肢股沟管做均匀、缓慢的挤压式还纳。还纳后观察2--4小时，注意有无腹膜炎或肠梗阻表现。小儿消化道梗阻常见的是胃肠道的先天性畸形，极易导致电解质紊乱、营养障碍、甚至肠坏死等，因而一经诊断宜早期手术。单纯性粘连性肠梗阻经严格的保守治疗48小时后不缓解，或有全身情况恶化时应及时手术。4、消化道出血性疾病诊断要点:1、起病可急可缓，腹痛症状轻微，可伴有反射性呕吐。2、全身反应以失血性反应为主，视失血量而异。3、腹部少有阳性体征。分类：依有无消化道出血来区分消化道内或腹腔内出血。以部位分：上消化道或下消化道出血。上消化道出血常以呕血、黑便为特征小儿病例多为门脉高压致食管粘膜下血管曲张破裂出血。可经食管钡餐及食管镜检查证实。对这类病例多先行保守治疗，初次出血者经保守治疗后症状可有较长时间缓解，对多次出血、难以控制出血者应考虑手术。下消化道出血则以解暗红色、鲜红色血便为特征。下消化道出血则以解暗红色、鲜红色血便为特征。出血量大、暗红色者多是梅克尔憩室出血，可经同位素扫描证实，一经诊断立即手术。鲜红色少量血便是直肠或结肠息肉所致，可经指诊或结肠镜检查明确诊断和治疗。5、新生儿急腹症新生儿急腹症中最常见的是先天性畸形所致的消化道梗阻，其突出表现是呕吐、腹胀和无胎便。呕吐量大或呕吐物含胆汁时均提示肠梗阻，梗阻部位越低腹胀越重。肠梗阻在未发生肠绞窄及并发肺炎等之前均少有中毒症状及腹壁水肿，这有别于腹腔炎性疾病。梗阻可发生在消化道任何平面，可由消化道本身或壁外病损所致，所以病种多，临床表现差异少，术前做到疾病的准确诊断时有困难，但做到梗阻平面的诊断是需要的。经仔细询问病史(有无羊水过多、呼吸窘迫、大小便情况等)，全面查体(包括直肠指诊)后再行腹正立位X线平片检查，可解决大部分病例的诊断问题。除非系不全性梗阻，原则上不宜做上消化道造影检查(特别是钡餐)，以防反流入呼吸道，可选择钡灌肠摄X线片，观察结肠大小、形态等。如果上腹丰满、胃界扩大，摄片仅见胃泡影，加之呕吐物无胆汁，提示幽门梗阻；发现上腹双气泡征示十二指肠梗阻。腹胀，多数液平，结肠直肠内无气体，结肠细小示小肠闭锁。检查肛门见直肠肛门正常、拔指后有大量粪便及气体排出，X线平片示全肠道充气则提示先天性巨结肠之可能，必要时做钡灌肠检查。脐部、右下腹有钙化影示胎粪性腹膜炎所致肠梗阻。除先天性巨结肠以外，肠梗阻一经诊断经适当胃肠减压及补液后宜尽快手术，防止代谢紊乱加重和肠坏死的发生。胎粪性腹膜炎因胎儿期肠穿孔时间不同而有不同病理类型，常表现为肠梗阻、游离气腹、局限性气腹或脓肿等，可见腹部钙化影。对有症状者多需手术治疗。新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）常表现腹胀、呕吐胆汁样物、淡黄色水样便并带血丝，或粘液样血便，重症病例还有心率缓慢、体温不稳、凝血机制和血小板异常等。典型X线片征象是肠壁气肿及门静脉周围气泡征。本病以保守治疗为主，对重症型病例：１、肠梗阻症状加重，经治疗观察２４小时无改善。２、肠穿孔。３、反复大量便血，血压不能稳。４、休克症状难以控制者行探查术。二、诊断不明确的外科急腹症的手术时机临床上根据疾病种类、病情来综合考虑确定手术时机，对一时不能明确诊断而病情又较重者，往往需要临床医生首先明确该病例有无外科手术指征，是属于哪一类或哪一器官病变，然后才是选择切口及术中诊断、制定术式等。小儿急腹症中常见而又急需手术的是炎症类和梗阻类疾病，后者较易诊断。腹部炎症类疾病在诊断困难者，往往是表现不典型、或就诊晚病情已复杂化，因而常表现为不同程度的腹膜炎体征。它可以继发于多种疾病，但最常见的原发病是急性阑尾炎。检查病员时让其安静，反复检查对比，可能发现腹部某区域的压痛的，继续观察比较一定时间若腹膜激惹征范围扩大、持续存在于该部位(特别是右下腹)即应考虑手术。在观察中一旦病儿出现恒定、确切的腹膜炎体征，都应积极准备手术探查。入院时病员即存在弥漫性腹膜炎、气腹等一系列晚期急腹症表现时，更应积极手术治疗。