小儿造血系统疾病1014

第十五章造血系统疾病河北联合大学附属唐山市人民医院儿科杨雪冰1.小儿造血及血液特点2.特发性血小板减少性紫癜3.小儿贫血的概论4.缺铁性贫血5.营养性巨幼细胞贫血问题：2个月婴儿，Hb100g/L，是否正常？1岁男孩，血常规：WBC10.0×109/L，N60%，L40%，是否正常？历史进程historicalmilestone1642年,leeuwenhoek在显微镜下观察到RBC1770年，Williamhewson首次描述了白细胞和凝血现象，被称为血液学之父；1818年，JamesBlundell首次为患者输血1877年，PaulEhrlich发明了血细胞染色，为血液形态学的发展奠定了基础；1901年，karlLandsteiner发现人血型系统，为输血医学中的里程碑事件；1936年，美国芝加哥Cookcounty医院建立了世界上第一个血库1945年，Coombs等创立了抗人球蛋白试验，为免疫血液学上一个重要进展。1949年，Pauling等首次证实了血红蛋白病的分子结构异常，提出血红蛋白分子病的概念。1952年，我国四川医学院杜顺德教授在国内报道了蚕豆病1968年，美国明尼苏大学首次为免疫缺陷患儿进行了骨髓移植。1982年，我国王振义院士等在国内采用治疗急性早幼粒细胞白血病，开创了恶性肿瘤诱导分化治疗的新篇章1988年，首次对Fanconi贫血患儿成功进行了脐血干细胞移植。血液学基础知识fundamentalsofhematology造血(hematopoiesis)是指造血干细胞(hematopoieticstemcell,HSC)分化成熟为各种外周血细胞的过程。这一过程受造血微环境和各种造血因子的精细调控，维持各种血细胞的生成与破坏处于动态平衡之中。血液学基础知识■血液是在封闭的心血管系统中周而复始、不断循环的一种液体，由血浆（46%～63%）和有形成分（37%～54%），即各种血细胞（RBC：redbloodcell、WBC、PLT：platelet）组成。■具有物质转运、调节体液和溶质组成、参与防御等功能。其中氧气转运为血液最为重要的生理功能之一。■血细胞的生成与破坏处于平衡。■血液系统疾病分为：红细胞疾病、白细胞疾病和血小板与出凝血疾病小儿造血特点胚胎期造血生后造血小儿造血特点1、中胚叶造血期：胚胎第3～6周的主要造血部位3周→6周,原始有核RBC2、肝脾造血期：胚胎2月～胎儿6月的主要造血部位肝6～8周→6个月，有核红细胞，少量粒细胞、巨核细胞。脾脏8周→5个月，至出生时成为终生造血淋巴器官淋巴结(11周)→淋巴细胞3、骨髓造血期：胎儿6月之后的主要造血部位4个月→6个月→终生胚胎期造血的三个阶段不是截然分割的。胚胎期造血:分为三个时期Fig.Hematopoiesisinfetalperiod胎儿期造血小儿造血特点生后造血1.骨髓造血2.骨髓外造血骨髓造血为生后主要造血部位，制造各种血细胞。1.红骨髓和黄骨髓.骨髓分为：红骨髓骨髓现实的造血能力黄骨髓骨髓潜在的造血能力2.年长儿和成人期红骨髓仅于长骨近端和扁骨。3.婴幼儿黄骨髓缺乏,骨髓造血代偿能力小。骨髓外造血当感染、贫血等诱因引起小儿造血需要增加时，肝、脾、淋巴结可以适应需要回复到胎儿时期的造血状态，出现肝、脾、淋巴结的肿大。周围血中出现有核红细胞或(和)幼稚中性粒细胞。当病因去除后可恢复正常。这是造血器官的一种“特殊反应”。小儿血象特点●RBCandHb(Redbloodcell,hemoglobin)RBC数：由高→低，出生时5.0×1012～7.0×1012/LHb量：由高→低，出生时150～220g/LRBC特性：出生时为大细胞，MCV为105～113fl，直径8.6μm出生RBC寿命短，足月儿为80～100d，早产儿为60～80d生理性贫血（physiologicalanemia）：见后述网织红细胞数：高→低→正常出生后红细胞的变化示意图7654321012h10d3m6m1yRBC(×1012/L)Years生理性贫血原因：RBC生成↓，RBC破坏↑，血液稀释时间：生后一周开始下降，至2～3月（8～12周）达最低，红细胞降至3.0×1012/L，血红蛋白降至100g/L左右，6月时恢复正常水平，平均每周下降Hb10g/L程度：轻度贫血，自限性。足月儿最低100～110g/L早产儿最低70～90g/L，早产儿出现早而重意义：有利于确定病理性贫血的诊断标准小儿血象特点白细胞及分类①出生时1周婴儿期8岁15~20×109/L→12×109/L→10×109/L→4~10×109/L②分类:中性粒细胞与淋巴细胞比例变化特点:二个交叉*出生时：N0.65L0.304~6天：第一次交叉然后：L0.60N0.354~6岁：第二次交叉7岁后：达成人比例LeucocytecountWBC×109/L9h10d1y8y102030%2040608004-6d4-6岁DifferentialcountofWBC(白细胞分类计数)Lymphocyte淋巴细胞Granulocyte粒细胞血小板数与成人相似150-300×109/L●Hb(hemoglobin)Hb由两对多肽链构成多肽链:αβγδεζHb分为：1.胎儿Hb---HbF(α2γ2)2.成人Hb--HbA(α2β2)HbA2(α2δ2)HbFHbAHbA2HemoglobinAtbirth1yr2yrHbF（%）HbA2（%）HbA（%）胎儿期90-955-10出生701306月82901岁52932岁2295HbF的特点及意义•量的特点：见前述•质的特点：抗碱性，对氧的高亲合力•意义：量异常诊断各种Hb病，尤其是地中海贫血，同时造成组织细胞缺氧小儿血象特点●血容量①新生儿10%300毫升②儿童8~10%③成人6~8%意义：计算补液量：计算换血量：换血量（ml）=2×血容量（新生儿溶血病核黄疸时）问题：2个月婴儿，Hb100g/L，是否正常？1岁男孩，血常规：WBC10.0×109/L，N60%，L40%，是否正常？特发性血小板减少性紫癜●ITP(IdiopathicThrombocytopenicPurpura)是小儿最常见的出血性疾病。●特征为出血，束臂试验阳性，血小板减少，出血时间延长和血块收缩不良。血小板抗体增高及骨髓巨核细胞代偿性增多伴成熟障碍等。●本病实质上是一种病毒感染相关的免疫性疾病。一、病因和发病机理(一)病毒感染约80%以上患儿在发病前有病毒感染史。1、与ITP有关的病毒（1）DNA病毒：EBV,CMV,HHV-6,HBV,水痘-带状疱疹病毒，人微小病毒B19,腺病毒。（2）RNA病毒：柯萨奇B，呼吸道合胞病毒，风疹病毒，甲肝病毒，腮腺炎病毒，麻疹病毒等。2、血小板寿命明显缩短及血小板相关抗体●血小板相关抗体（PAIg）使血小板过早破坏，因此血小板寿命明显缩短。●PAIg为IgG、M、A，PAIgG最多见。约95%病例有IgG抗体，其中75%单独有PAIgG,另有部分PAIgG与PAIgM同时存在，也有约5%病例单独为PAIgM。●C3、C4与PAIgG结合，使PAC3和PAC4增加。3、血小板抗体的产生部位主要在脾脏（二）血小板破坏的机理和场所血小板破坏的场所主要在脾脏、肝脏和骨髓，其中以脾脏最重要。PAIgG-血小板抗原(病原附着，本身抗原性异化)，导致：1、抗体FC片段与巨噬细胞FC受体结合→被单核-巨噬细胞破坏。2、IgG双体（IgG量多时），激活补体,与巨噬细胞C3受体→被单核-巨噬细胞破坏。3、PAC3，PAC4增加，激活补体系统→介导血管内血小板破坏。二、临床表现见于小儿各年龄，多见于1-5岁小儿，以皮肤粘膜出血点、淤斑为主。分为急性与慢性两型，病程在6个月以内为急性型，6个月以上为慢性型。急性型ITP1、小儿多见。常见于春季，发病前1-3周常有感染病史。2、以自发性皮肤和粘膜出血为突出表现，多为针尖大小的皮内或皮下出血点，或为瘀斑和紫癜，少见皮肤出血斑和血肿。通常以四肢为多，在易于碰撞的部位更多见。常有粘膜（鼻、齿龈及口腔)出血；约1%发生颅内出血，是ITP的主要死因。3、淋巴结不肿大，仅10-20%有轻度脾肿大。4、血小板数量减少明显，往往20×109/L(2万/mm3)。5、病程呈自限性，一般2-3周即可恢复，80%以上于6个月内痊愈，约15%转为慢性型。慢性型ITP1、10岁以上学龄儿童及成人多见，女性患者约为男性的3倍；无前驱感染史。2、起病缓慢，出血症状轻，常以外伤后出血或青春期女孩月经过多为主诉。出血症状可呈持续性或呈反复发作。3、血小板常波动在20-80×109/L(2-8万/mm3)。4、长期追踪观察4年内自然痊愈率约达50%。三、实验室检查1、血象▲最主要的改变是血小板减少,出血轻重与血小板值的高低成正比。▲出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性。▲凝血时间一般正常；若血小板极度减少时，由于缺乏PF3，可致凝血时间延长。2、骨髓分类巨核细胞总数正常或增多，分类以颗粒巨核细胞（成熟未释放血小板）显著增加，可达80%。3、血小板抗体PAIgG的测定对ITP的诊断和鉴别诊断有相当重要意义，阳性率高达80-95%。急性型的PAIgG增高较慢性型更显著。4、血小板寿命正常为7-10天，ITP仅数小时-1天-3天。5、其他束臂试验阳性四、诊断与鉴别诊断1、诊断依据（1）血小板计数减少（2）骨髓巨核细胞正常或增多，有成熟障碍（3）PAIg及PAC3增多（4）血小板寿命测定缩短（5）除外继发性血小板减少症。急性与慢性特发性血小板减少性紫癜的鉴别急性型慢性型发病年龄1～5岁多见学龄期多见起病较急较缓出血程度较重较轻病程≤6个月6个月血小板数大多20×109/L一般（30～80）×109/L骨髓巨核细胞计数正常或增多，计数明显增多，胞体大小不一，核浆发育不平衡，以小型为多，细胞浆出现空泡变性，幼稚巨核细胞比例产血小板巨核细胞明显减少正常或稍高，产血小板巨核细胞减少2、鉴别诊断（1）过敏性紫癜（2）急性白血病（3）再生障碍性贫血（4）继发性血小板减少性紫癜五、治疗1、一般治疗卧床休息,限制活动,防止外伤，积极控制感染；局部止血等对症治疗。2、肾上腺皮质激素是治疗本病的首选药物。机理为：（1）能减低毛细血管的通透性。（2）减低免疫反应，抑制抗体产生和脾脏单核-巨噬细胞系统对附有抗体的血小板的吞噬作用。（3）抑制单核-巨噬细胞系统的化学趋化作用。强的松1.5-2mg/Kg/d口服，冲击疗法：地塞米松0.5-2mg/Kg/d。甲强龙20-30mg/Kg/d静脉滴注，连用3天，症状缓解后改口服强的松用药至血小板数回升至接近正常水平即可减量，一般足量1-2周后开始减量。通常在治疗的头两周见效；如治疗6周尚未有效，可考虑激素治疗失败。3、丙球蛋白(IVIG)适用于血小板20×109/L(2万/mm3)的急性型及难治性的慢性型ITP。由于显效较快，多数病例在注射后2天左右见效，因而适用于术前治疗和对严重出血病例的处理。机理为：(1)封闭单核-巨噬细胞系统的FC受体，阻断单核-巨噬细胞的吞噬作用。(2)减少自身抗体的合成，抑制PAIg与血小板抗原结合。(3)清除持续的病毒感染。剂量：400mg/Kg/d×5天，总量为2g/Kg4、非激素类免疫抑制剂适用于下列情况：（1）皮质激素治疗无效或脾切除失败者。（2）皮质激素治疗禁忌又不适宜作脾切除的患者。免疫抑制剂如长春新碱、硫唑嘌呤有一些临床疗效。5、脾切除适用于激素和其他免疫抑制剂治疗无效的急性危重出血病人或长期(半年至1年)反复严重出血的病例。机理在于除去了血小板破坏的主要场所，消除产生抗血小板抗体的一个主要来源。6、输血或血小板只具暂时止血作用。输血只适用于急性大量出血的病人；输血小板也只适于严重出血（如颅内出血）。小儿贫血（anemia）定义分类临床表现诊断要点防治原则贫血的定义①外周血中单位容积内的红细胞数或血红蛋白量低于正常。②Hb正