小儿麻醉面临的问题与挑战1

复旦大学附属华山医院HuashanHospitalAffiliatedtoFudanUniversity王英伟小儿麻醉面临的问题与挑战疼痛评估气管导管智力影响目录CONTENTS疼痛评估---科学难题疼痛评估方法繁琐ForinfantsFLACCCRIESCHEOPSCry,childverbal,torso,facial,touch,legsFaces,Legs,Activity,Cry,ConsolabilityCry,RequireFiO2,Increasedvitalsigns,Expression,SleeplessNIPSFacialexpression,cry,breathingpatterns,arms,legs,stateofarousalAriasMC,etal.Clinics.2012;67(10):1165-70“啼哭”在婴幼儿疼痛评估中具有非常重要的意义提出假设:疼痛啼哭与非疼痛啼哭是否在声音信号上存在不同？这种差异能否作为评估婴幼儿术后疼痛的客观标准？CRYCHEOPSNIPSCRIESFLACC2003年5月，伊拉克战争结束，但是美军没有抓到他们最想抓到的萨达姆，一些传言说萨达姆在美军的大规模轰炸中已经死亡。2003年7月17日，卡塔尔半岛电视台却播放了萨达姆的讲话录音。萨达姆在讲话中号召伊拉克人民利用各种方式赶走美英占领军。美国中央情报局官员随后发表声明称，中情局专家在对这盘录音带进行对比分析后，认为录音带上的声音出自萨达姆本人。声纹是独一无二的所谓声纹，就是用电声学仪器显示的携带言语信息的声波频谱隐马尔可夫模型（HiddenMarkovModel，HMM）是统计分析模型，创立于20世纪70年代。80年代得到了传播和发展，成为信号处理的一个重要方向，现已成功地用于语音识别，行为识别，文字识别以及故障诊断等领域Facebook团队正确率为98%DeepFace团队正确率为97%研究方法伦理委员会批件文号为XHEC-C-2013-037试验注册号码为ChiCTR-OCH-14004648研究对象0~6个月内择期手术的婴儿排除标准1）排除严重的全身疾病2）ASA评分3~53）出生时Apgar评分小于等于6分4）排除咽喉部手术的婴儿研究方法无痛/轻度疼中度疼痛重度疼痛疼痛组FLACC评分分组试验流程术前访视奥林巴斯DM650数字化录音机（采样频率48kHz，量化精度16比特）录音格式为PCM格式的WAV文件记录FLACC评分、患儿基本资料研究结果婴儿啼哭信号吸气与呼气单元示意图非痛啼哭疼痛啼哭疼痛与非疼痛啼哭的波形及频谱图研究结果患者的基本情况隐马尔可夫模型（HiddenMarkovModel，HMM）不同参数的HMM模型诊断婴儿术后疼痛的ROC曲线Test1:state为18，mixture数目12的HMM模型研究结果研究结果HMM模型曲线下面积P值截断值敏感度特异度18state+12mixture0.81±0.0490.0000.588680.0%77.1%12state+12mixture0.647±0.0650.0170.363286.7%48.6%24state+12mixture0.693±0.0610.0020.509578.3%68.6%18state+14mixture0.572±0.0610.2420.726677.3%45.7%不同参数HMM模型对婴儿术后疼痛的诊断能力疼痛辨识模型对重度疼痛啼哭的诊断效能AUC=0.764Sensitivity=91.3%Specificity=50.9%Cut-offpoint=0.0994研究结果18state+12mixture数目的HMM模型识别效能最大01该模型可识别婴儿术后疼痛啼哭且漏诊率低02疼痛哭啼诊断方法：值得探索和期待03结论1气管导管带套囊VS无套囊环状软骨处狭窄喉部解剖导管内径并发症传统观点：使用无套囊导管传统思想较有套囊导管内径粗降低气道阻力气道密封性好拔管后气道并发症低师徒模式的经验传承近几年观点转变无套囊有套囊TaylorC,etal.OchsnerJ.2011;11:52-56.更安全×√LitmanRS,etal.Anesthesiology.2013;118:500-501.术中通气效果改善2插管致气道并发症下降4环境污染少33导管质量提升31费用降低351.导管质量提升DullenkopfA,etal.ActaAnaesthesiolScand.2005;49:232-237.密封压：9.7±2.5cmH2O(4-20)换管率：1.3%气道发病率：0.4%低压高容套囊有效防止误吸有效实施正压通气准确检测通气功能气道压稍增加可能不利于气道吸引2.术中通气效果的改善DorseyDP,etal.Burns.2010;36:856-860.漏气压：有套囊无套囊潮气量：有套囊无套囊防漏气防误吸带套囊缺点防漏气防误吸带套囊缺点气道3.环境污染减少RamanV,etal.IntJPediatrOtorhinolaryngol.2012;76:842-844.KhineHH,etal.Anesthesiology.1997;86:627-631;discussion627A.口腔氧浓度：有套囊无套囊口腔吸入麻醉药浓度：有套囊无套囊密封37%3.环境污染减少（减少安全隐患）口腔氧浓度漏气致麻醉药浓度漏气致电刀电凝等KaddoumRN,etal.JClinAnesth.2006;18:129-131.诱发4.插管致气道并发症的不同（喉痉挛和喘鸣）气管导管套囊对喉痉挛及喘鸣发生率无明显差异WeissM,etal.BrJAnaesth.2009;103:867-873DorseyDP,etal.Burns.2010;36:856-860.P=0.5434.插管致气道并发症的不同（咽喉痛）带套囊降低术后咽喉痛发生率，咽喉痛与套囊压力成正比CalderA,etal.PaediatrAnaesth.2012;22:239-243.4.插管致气道并发症的差异（声门水肿）带套囊与否对插管后声门水肿无明显差异，研究量少？ContencinP,etal.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.1993;119:815-819.EidE.A.SaudiJAnaesth.2009;3:77-82.次数反复插管时间插管时间长压力导管直接压迫或套囊压迫高危因素次数反复插管时间插管时间长压力导管直接压迫或套囊压迫4.插管致气道并发症的差异（声门下狭窄）EidEA.SaudiJAnaesth.2009;3:77-82.ContencinP,etal.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.1993;119:815-819Myer-CottongradeIMyer-CottongradeIIMyer-CottongradeIIIMyer-CottongradeIV导管过粗√插管时间长？套囊压力√统计：小儿的后天性声门下狭窄95%为气管插管所致套囊与否？减轻气道水肿，避免加重气道损伤气道水肿声门下狭窄烧伤患者：带套囊明显优于无套囊导管我们目前的研究：套囊及导管的损伤作用？医源性损伤:导管粗、插管时间长等4.插管致气道并发症的不同（气道水肿、声门下狭窄）SheridanRL.PediatrCritCareMed.2006;7:258-259DorseyDP,etal.Burns.2010;36:856-8605.费用降低WeissM,etal.BrJAnaesth.2009;103:867-873.换管率：带套囊无套囊（换管率降低）5.费用降低（吸入麻醉药用量少）EschertzhuberS,etal.ActaAnaesthesiolScand.2010;54:855-858.带套囊导管组吸入麻醉药用量明显减少优化导管使用•带套囊气管内导管在小儿中使用注意问题：控制套囊压力20cmH2O出生体重小于3千克应谨慎选择好合适大小的导管LitmanRS,etal.Anesthesiology.2013;118:500-501.结论2带套囊气管内导管能安全用于儿童全麻药是否会影响患儿智力??动物实验WilderAT,etal.Anesthesiology,2009.临床科研1.592.61.56WilderAT,etal.Anesthesiology,2009.我们必须要对这样的问题给出肯定的答案：全麻药是否会影响小儿发育，如果是，那么是在什么样的情况下KoWRBongCLIngCHKoWRRiskofautisticdisorderafterexposuretogeneralanaesthesiaandsurgery:anationwide,retrospectivematchedcohortstudyAnesthesiology.2014,120:1319-32EurJAnaesthesiol.2015,32:303-10Exposuretogeneralanesthesiainearlylifeandtheriskofattentiondeficit/hyperactivitydisorderdevelopment:anationwide,retrospectivematched-cohortstudyPaediatrAnaesth.2014,24:741-8Theeffectsofexposuretogeneralanesthesiaininfancyonacademicperformanceatage12AnesthAnalg.2013Dec;117(6):1419-28ComparativeanalysisofoutcomemeasuresusedinexaminingneurodevelopmentaleffectsofearlychildhoodanesthesiaexposureChongchen,FengyanShen,YingweiWang,etal.ASNNeuro.2015Apr13;7(2).pii:1759091415575845.doi:10.1177/1759091415575845.结论3标题标题标题Anaesthesiaisnotanendinitself,butnecessarytofacilitatesurgicalproceduresmultimodalpaintherapyincludingsystemicanalgesics,andlocalorregionalanaesthesia,toreducetheoveralldrugdosageUntilprovenotherwise,itcanberecommendedtokeepanaesthesiaandsurgeryasshortaspossible,touseshort-actingdrugsand/oracombinationofgeneralanaesthesiaSinnerB,etal.Anaesthesia.2014;69(9):1009-22.THANKS谢谢聆听