第五章 保险理赔管理

第五章保险理赔管理第一节保险理赔的功能与任务第二节保险理赔的宗旨与原则第三节保险理赔的基本程序（重点）第四节保险理赔实务（自己看）第五节保险理赔风险管理（自己看）第五章保险理赔管理第五章复习重点对保险理赔职业和工作岗位要求的了解保险理赔的特殊原则保险理赔的基本程序，尤其是损失通知、现场查勘第五章保险理赔管理第一节保险理赔的功能与任务一、保险理赔的功能理赔使保险的经济补偿职能最终实现；可以积累损失理赔数据、分析损失发生的原因，为将来类似标的的风险评估、保费厘定积累基础数据；可以对承保业务、风险管理的质量进行检验，发现保险条款、保险费率的制定和防灾防损工作中存在的问题和漏洞，为提高或改进上述工作的质量提供依据；保险理赔可以提高保险公司的信誉，扩大保险在社会上的影响，促进保险业务的发展。反之则反是。第五章第一节保险理赔的功能与任务二、保险理赔的任务确定造成保险标的损失的真正原因；确定标的的损失是否属于保险责任；确定保险标的的损失程度；确定被保险人应得的赔偿金额。第五章第一节保险理赔的功能与任务第二节保险理赔的宗旨与原则一、保险理赔的宗旨“质量第一、信誉至上、依法有据、公平合理”质量第一、信誉至上：高品质的、及时、准确地理赔服务；依法有据、公平合理：依据保险合同和保险法，不多赔不少赔。二、保险理赔的基本原则重合同、守信誉、实事求是、主动、迅速、准确、合理实际可能是：“会哭的孩子有奶吃”第五章第二节保险理赔的宗旨与原则三、保险理赔的特殊原则1.实际现金价值原则（即损失补偿原则）2.重复保险的分摊原则适用于财产保险和医疗费用保险的赔偿，不适用于死亡保险金和残废保险金的给付。实际也是贯彻损失补偿原则。3.代位追偿原则适用于财产保险和医疗费用保险的赔偿，不适用于死亡保险金和残废保险金的给付。4.通融赔付原则权衡利弊、放宽赔付责任的灵活处理原则。第五章第二节保险理赔的宗旨与原则第三节保险理赔的基本程序第五章第三节保险理赔的基本程序登记立案单证审核赔款计算与赔付结案责任审定现场勘查一、登记立案损失通知：保险标的发生保险事故时，财产保险人被保险人、人身保险人被保险人或受益人应及时通过电话（传真）报案、上门报案或向代理人或经纪人报案三种方式，将事故发生的时间、地点、原因及其他有关情况及时通知保险公司、保险经纪人或保险代理人。登记立案：保险公司一般都设有24小时的报损中心，专门接受被保险人的损失通知。保险公司在接到损失通知或报案后，请被保险人填写出险通知书。财产保险的出险通知书包括：被保险人的姓名、地址、保单号码、出险日期、出险原因、受损财产的项目和金额等。第五章第三节保险理赔的基本程序提供索赔单证：被保险人或受益人向保险人提供索赔必须的各种单证。•财产保险：如保险单原件、损失报告、施救报告等；•意外伤害保险中的残废保险金的索赔单证：保险单原件、被保险人的身份证明、指定机构开具的被保险人身体伤残程度鉴定书（如为工伤，须提供劳动部门工伤事故调查报告）。•医疗费用保险：保险单原件诊断书、治疗费用结算明细表、治疗费用原始收据、门诊、急诊病历等。第五章第三节保险理赔的基本程序《保险法》关于索赔的规定：第22、23、42条规定，保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人必须履行以下义务：①及时通知保险人；②依照保险合同请求赔偿或者给付保险金；③提出赔偿或给付请求的同时向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料；④当保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整并通知投保人、被保险人或受益人补充有关的证明和资料时，即使补充提供证明和资料；⑤被保险人有责任尽力采取必要的措施，防止或者减少损失。第五章第三节保险理赔的基本程序个人人身意外伤害保险条款：第十条保险事故的通知投保人、被保险人或受益人应在知道或应该知道保险事故发生之日起五日内通知本公司（遇节假日顺延），否则由于通知迟延致使本公司增加的查勘、检验等项费用，应由投保人、被保险人或受益人承担。因不可抗力导致的迟延除外。第十一条保险金的申请与给付第五章第三节保险理赔的基本程序一、被保险人身故，由身故保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金：1、保险单或其它保险凭证；2、受益人户籍证明或身份证明；3、公安部门或医疗机构出具的被保险人死亡证明书；4、如被保险人因意外事故宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；5、被保险人户籍注销证明；6、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。第五章第三节保险理赔的基本程序二、被保险人残疾的，由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金：1、保险单或其它保险证明；2、被保险人户籍证明或身份证明；3、由本公司指定或认可的医疗机构或医师出具的被保险人残疾程度鉴定书；4、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。三、本公司收到申请人的保险金给付申请书和本条第一款或第二款所列证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内，履行给付保险金义务。对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。第五章第三节保险理赔的基本程序人保机动车辆损失险条款：第十九条被保险人索赔时，应当向保险人提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。1.被保险人应当提供保险单、损失清单、有关费用单据、保险车辆行驶证和发生事故时驾驶人员的驾驶证。2.属于道路交通事故的，被保险人应当提供公安交通管理部门或法院等机构出具的事故证明、有关的法律文书（裁定书、裁决书、调解书、判决书等）。3.属于非道路交通事故或公安交通管理部门不进行处理的事故的，应提供相关的事故证明。第五章第三节保险理赔的基本程序二、单证审核保险人收到损失通知、索赔单证后，内勤人员进行单证审核，以决定是否有必要全面开展理赔工作，审核内容包括：保险单有效吗？被保险人可能过了宽限期仍未缴费，保单已失效；损失是由保险责任范围内的原因造成的吗？索赔人在索赔当时对保险标的有可保利益吗？有无可保利益决定着索赔人是否有权取得赔偿。索赔单证有效吗？检查身份证、死亡证明等，防范骗赔；受损财产是保险财产吗？损失是发生在保险期限内吗？满足上述各项条件后，可初步确定保险公司可能确实要赔偿了，保险公司着手现场勘查。第五章第三节保险理赔的基本程序三、现场勘查查明出险时间和地点；调查核实出险的原因；─涉及技术性较强的、双方争议较大的理赔问题，可聘请保险公估机构提供损失理算服务；─对火灾损失和交通事故一般由公安消防部门和交通管理部门调查损失原因并提供损失的书面证明。查清受损标的的名称、数量和施救过程；妥善处理受损的保险标的，处理受损标的的损余物资；现场勘查后，保险理赔人员要作出保险事故勘查报告。第五章第三节保险理赔的基本程序四、责任审定根据现场勘查报告或保险公估报告，审定损失责任。五、损失赔偿计算和赔付确定属于保险赔偿责任范围后，根据保险条款中的赔偿方式、损失金额、施救费用、损余收回、免赔额计算最终赔款。然后赔偿或给付。赔偿内容与赔偿方式：第五章第三节保险理赔的基本程序（一）赔偿内容1.保险条款的规定：以人保财险“金锁”家庭财产综合保险为例：第四条由于下列原因造成保险标的的损失，保险人依照本条款约定负责赔偿：一、火灾、爆炸；二、雷击、台风、龙卷风、暴风、暴雨、洪水、雪灾、雹灾、冰凌、泥石流、崖崩、突发性滑坡、地面突然下陷；三、飞行物体及其他空中运行物体坠落，外来不属于被保险人所有或使用的建筑物和其他固定物体的倒塌。第五条下列损失和费用，保险人也负责赔偿：一、在发生保险事故时，为抢救保险标的或防止灾害蔓延，采取合理的、必要的措施而造成保险标的的损失。二、保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。第五章第三节保险理赔的基本程序2.保险法的规定：第四十二条保险事故发生时，被保险人有责任尽力采取必要的措施，防止或者减少损失。保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担；保险人所承担的数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。第四十九条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。第五十一条责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，除合同另有约定外，由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，由保险人承担。第五章第三节保险理赔的基本程序（二）财产保险赔偿方式1.定值保险的赔偿方式•若发生全损，不管损失时的标的实际价值如何，赔款=保险金额；•若部分损失，按损失程度（损失成数）赔偿：第五章第三节保险理赔的基本程序=合理市价-残值赔款保险金额损失程度=保险金额合理市价2.比例责任赔偿方式对于不定值保险单，只列明保险金额作为赔偿最高限额，但保险标的实际价值在保险期间是波动的，所以可能成为不足额保险，此时就按比例赔偿方式赔偿：另外，对于合理的施救费用，同样按照比例责任赔偿方式计算赔偿。第五章第三节保险理赔的基本程序=保险金额赔款损失额损失发生时财产的实际价值=保险金额施救费用赔款施救费用损失发生时财产的实际价值人保机动车辆损失险条款：第二十二条保险人按下列方式赔偿：（一）按投保时保险车辆的新车购置价确定保险金额的：1、发生全部损失时，在保险金额内计算赔偿，保险金额高于保险事故发生时保险车辆实际价值的，按保险事故发生时保险车辆的实际价值计算赔偿。2、发生部分损失时，按实际修理费用计算赔偿，但不得超过保险事故发生时保险车辆的实际价值。第五章第三节保险理赔的基本程序（二）按投保时保险车辆的实际价值确定保险金额或协商确定保险金额的：1、发生全部损失时，保险金额高于保险事故发生时保险车辆实际价值的，以保险事故发生时保险车辆的实际价值计算赔偿；保险金额等于或低于保险事故发生时保险车辆实际价值的，按保险金额计算赔偿。2、发生部分损失时，按保险金额与投保时保险车辆的新车购置价的比例计算赔偿，但不得超过保险事故发生时保险车辆的实际价值。（三）施救费用的赔偿方式同本条（一）、（二），在保险车辆损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。被施救的财产中，含有本保险合同未承保财产的，按保险车辆与被施救财产价值的比例分摊施救费用。第五章第三节保险理赔的基本程序3.第一危险责任赔偿方式也称第一损失赔偿方式第一损失：小于或等于保险金额的损失第二损失：大于保险金额的损失；保险人金赔偿第一损失，第二损失又被保险人自己承担。也就是说，只要损失金额在保险金额的限度内，保险人就按实际损失给予赔偿。优点：简便处理，适合于信誉好的投保人、老客户、或标的较小的如家庭财产险。第五章第三节保险理赔的基本程序4.限额赔偿方式就是设定了赔偿限额。5.免责限度赔偿方式就是保单中有免责条款。我认为，严格来讲，4、5不能算是一种赔偿方式或承保方式。免赔额（免赔率）和赔偿限额均可运用于不定值保险中，或比例赔偿方式中，并不是独立的赔偿方式，保险金额和赔偿限额几乎是一码事。6.共同保险赔偿方式（上学期考过）第五章第三节保险理赔的基本程序7.比例分摊赔偿方式在重复保险情况下，各家保险公司按比例分摊保险财产的损失，分摊方式有两种：①比例责任分摊法②限额责任分摊法第五章第三节保险理赔的基本程序=该保险公司的保险金额某保险公司赔款额损失额各家保险公司的保险金额之和=该保险公司的赔款金额某保险公司赔款额损失额各家保险公司的赔款限额之和人保机动车辆损失险条款：第二十七条保险车辆重复保险的，本保险人按照本保险合同的保险金额与各保险合同保险金额的总和的比例承担赔偿责任。其他保险人应承担的赔偿金额，本保险人不负责垫付。第五章第三节保险理赔的基本程序（三）人身保险赔偿方式1.人寿保险业务传统寿险：按合同约定的保险金