心内科常用技术操作规程

主动脉球囊反搏术【适应症】急性心肌梗死(AMI)合并心力衰竭和(或)心源性休克急性心肌梗死合并室间隔穿孔、严重乳头肌功能障碍药物治疗难以控制的不稳定性心绞痛行经皮冠状动脉成形术(PTCA)的高风险病人心肌梗死后或心肌缺血引发的顽固性心律失常【禁忌证】1．主动脉瓣关闭不全。2．胸主动脉瘤、主动脉夹层。3．周围血管病变（导管插入有困难者）。4．不可逆的脑损害及晚期心脏病无手术适应证者。5．心脏已停搏、心室颤动及严重低血压，经药物治疗后收缩压仍45mmHg者，IABP无效。【操作方法】1．术前准备(1)向患者和（或）家属解释操作过程并签署知情同意书。(2)取得最近的实验室检查结果，如血象、血小板、出凝血时间等。(3)建立并保持静脉输液通路。(4)贴好心电图监测电极并与反搏机相连接。(5)药品准备：消毒用碘伏、1%利多卡因、肝素盐水及各种抢救药品。(6)X线透视机、除颤器、监护仪等各种急救设备及消毒巾、纱布等。(7)打开反搏导管包，内含所有必需的穿刺针、引导钢丝、连接管、注射器及三通等。2．IABP导管插入方法常规方法穿刺股动脉，插入鞘管，注入肝素5000U，然后沿导引钢丝送人气囊导管（送人前需先抽空气囊内的气体），在X线透视下将气囊导管尖端送至胸降主动脉锁骨下动脉开口的远端（胸锁关节下方），若无X线透视条件，导管插入长度可通过测量胸骨柄至脐再斜向股动脉穿刺点的距离估计，导管到位并固定后，与反搏泵连接，开始反搏。3．反搏机的操作及调节（不同厂家生产的反搏机使用方法不同，请详细阅读有关说明书）。开始反搏后应观察压力波形是否满意。现代的反搏机通常可由心电图或压力波形信号自动触发气囊的充气和排空，必要时可人工调节气囊充放气时间，首先调节充气时间使之恰好发生在主动脉瓣关闭时（即主动脉内压力波形重搏波切迹处），然后调整放气时间，最终使气囊辅助的反搏增强压超过非辅助动脉收缩压，而辅助主动脉舒张末期压低于非辅助舒张末期压5～15mmHg，以达到理想的反搏效果。窦性心律心率80～llO/min时球囊反搏最为有效，当心动过速心率110/rain时球囊泵频率可降压12（即2次心跳反搏1次）。4．药物辅助治疗及护理应注意补充血容量，继续应用皿管活性药物。肝素静脉滴注700～l000U/h（需监测aPTT，调整熙素剂量，使aPTT维持在对照值1.5～2倍）；或用低分子肝素，每12h皮下注射1次。严密观察各项生命特征和血流动力学参数，神智状态、尿量、血气、下肢循环及足背动脉搏动。【并发瘫及其预防和治疗】1．肢端缺血缺血通常由于血栓脱落、球囊导管阻塞和周围血栓形成所致。表现下肢疼痛、变凉、苍白，足背动脉和胫后动脉搏动消失。发现缺m表现须及时处理，拔出球囊导管（必要时换至另侧血管），取蹦血栓或栓子或行血管重建术。预防血栓的发生主要在于使用适量肝素抗凝，拔出导管时局部喷出少量斑液。2．血栓形成和栓塞可栓塞肾动脉、脑血管、肠系膜动脉和周围动脉。血栓形成或栓塞可能是导管血凝块直接播散的结果，适当的肝素化可减少或预防这一并发症。球囊导管在动脉内必须始终处于搏动状态，停止反搏剡应立即拔除导管。其治疗取决于栓塞的部位及临床表现，必要时须拔出反搏导管。3．动脉损伤或穿孔在导管插入过程中必须轻柔操作，以预防萁发生。4．主动脉夹层可表现背痛、左右侧肢体脉搏和皿压不对称、肾功能减退、胸痛加剧或神经系统症状。症状体征经常不典型，临床上有时难以确定。如在插管过程中遇到阻力，应怀疑此并发症。如临床表现及X线透视所见怀疑反搏导管在主动脉内膜下层，应立即停止反搏，拔除导管，并给予相应治疗。为预防萁发生，导管插入时遇有阻力切不可强行推送，应在引导钢丝引导并在X线透视下推送导管。5．感染插管操作中注意无菌操作，插管部位每天换药，观察伤口，反搏时间较长者，应用抗生素预防感染。6．出血、血肿可局部压迫，并注意肝素剂量和血小板计数。7．血小板减少症与反搏时间有关，停止反搏后多可恢复至正常，除j艮蔓盘严重，否则不必输皿小板。股动脉穿刺置管术【适应证】经动脉途径进行的各项导管检查及治疗。【禁忌证】1．穿刺部位感染。2．穿刺置管处血管闭塞或严重病变。3．其他禁忌证分别见各项导管检查和治疗。【操作方法和程序】1．基本操作方法(1)局部消毒：采用碘伏消毒局部皮肤。(2)局部麻醉：采用2%的利多卡因溶液进行局部麻醉。(3)穿刺和置管。2．动脉穿刺和置管①穿刺点的选择：选择搏动最强侧的股动脉作为血管入路。如果两侧腹股沟处股动脉搏动相当，则一般选择右侧股动脉。如果股动脉在l周内曾被穿刺过，最好使用对侧股动脉。穿刺点应选择在股横纹下方约2cm处，股动脉搏动正下方。②采用2%利多卡因局部浸润麻醉。先在皮内注射形成皮丘，然后沿穿刺方向进穿刺针，估计到达股动脉深度后，在其周围进行浸润麻醉。每次注药前先回抽注射器，证实无回血后再行注入。以后边退针边注入，以逐层麻醉皮下组织。③左手三个手指保持一条直线置于穿刺点上方股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤成30。～45。角，中空穿刺针斜面向上进针，当持针手感觉到明显的动脉搏动时，即可刺破蛊管，觅搏动性盥流从穿刺针喷出，缓慢送入导引钢丝，退出穿刺针，盐水纱布擦拭导引钢丝，沿导引钢丝送入动脉鞘。肝素盐水冲洗鞘管。【并发症】(1)出皿与血肿。(2)感染：穿刺点皮肤的感染会引起局部红、肿、热、痛，重度感染会导致菌血症甚至感染性心内膜炎。患者会出现发热、寒战及相应的心脏体征。(3)血管损伤。①动脉夹层②血管破裂：包括动脉主支（髂动脉、腹主动脉）及其分支的破裂。患者会出现腹腔及盆腔内出血及血肿，严重时哥导致失撒性休克。③假性动脉瘤：血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通，收缩期血液嘲管腔流入血肿腔内，舒张期皿液自血肿腔流入动脉腔内。穿刺部位可以触及搏动性肿块，听诊W以闻及明显的血管杂音，血管超声多普勒检查可以确诊。深静脉穿刺置管术【适应证】经动脉途径进行的各项导管检查及治疗。【禁忌证】1．穿刺部位感染。2．穿刺置管处血管闭塞或严重病变。3．其他禁忌证分别见各项导管检查和治疗。【操作方法和程序】1．基本操作方法(1)局部消毒：采用碘伏消毒局部皮肤。(2)局部麻醉：采用2%的利多卡因溶液进行局部麻醉。(3)穿刺和置管。2．深静脉穿刺和置管深静脉穿刺路径有多种，包括锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉及上肢静脉（如贵要静脉、头静脉、腋静脉等）。穿刺路径的选择无严格的限制，常取决于术者的经验和习惯，患者血管的解剖特点及特殊临床特点如病情是否紧急、体型、体位、凝血功能、有无肺疾患等。最常选择的路径为经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺置管。(1)颈内静脉穿刺置管：穿刺方法如下。①患者取Trendelenburg体位（平卧头后仰位），以伸展颈部，减少空气栓塞。肥胖、肌肉发达或颈部较短的患者，可在其肩下放置一小枕头以伸展颈部。患者头转向穿刺静脉对侧（左侧）；②确定穿刺部位，必要时做好标记；③碘伏消毒后2%利多卡因局部浸润麻醉；④选择穿刺径路，常用的颈内静脉穿刺径路有前位径路、中央径路和后侧径路。A．中央径路：用左手确定胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头及锁骨所形成的三角，触摸颈动脉搏动÷并在穿刺时固定皮肤。先用注射器接20～24G针头定位颈内静脉，以减少误穿颈动脉和定位困难时的组织损伤。将针头置于前述三角的顶端，与皮肤成35。～45。角向同侧乳头方向进针。如未回抽到静脉血，可将针头向外转或与中线呈平行方向进针。定位成功后，将注射器接3英寸长的18G薄壁静脉穿刺针，沿定位方向在持续负压吸引下进针，抽吸到通畅的静脉回血后，移去注射器。此时应注意迅速用手指堵住穿刺针尾部，以防空气栓塞。经穿刺针置入45cm长的J形头导引钢丝，导丝应在无阻力的情况下置入。导丝置入后推出穿刺针。固定导丝位置并注意患者心律变化，因为导丝置人过深会进入右心室刺激右心室壁，导致室性期前收缩或短阵室速。此时将导丝退出少许即可，一般不须给抗心律失常药物。用11号刀片在导丝进入皮肤处做一小切口。沿导丝置人鞘管。注意保持导丝的末端始终露出于鞘管。退出导丝，用注射器抽吸回血后，用肝素盐水冲洗鞘管。可用缝线将鞘管固定于皮肤。如无透视帮助，置管后常规摄胸片确定鞘管位置。B．前位径路：用左手在甲状软骨水平、胸锁乳突肌前缘触摸颈动脉搏动，并在穿刺时固定皮肤。用注射器接小号针头(20～22G)定位颈内静脉，在颈动脉搏动的外侧0.5～1.0cm，与皮肤成30。角，针尖指向乳头方向进针。定位穿刺成功后，将注射器接18G薄壁静脉穿刺针，沿与定位针相同的方向，在持续负压吸引下缓慢进针，深度一般为4cm，如果进针时未吸到回血，可将穿刺针缓慢后退，调整方向后再缓慢进针。送人导丝及鞘管方法同“中央径路”。C．后位径路：定位胸锁乳突肌后缘。用注射器接小号针头(20～22G)定位颈内静脉，在胸锁乳突肌后缘、锁骨上5cm处（或颈外静脉与胸锁乳突肌交点的上方）进针，针尖向前指向胸骨上切迹，并与矢状面和水平面成30。～45。角。如未抽到回血，可稍向前或向后调整穿刺针方向后在进针。定位穿刺成功后，将注射器接18G薄壁静脉穿刺针，沿与定位针相同的方向，在持续负压吸引下缓慢进针，深度一般不超过5～7cm，如果进针时未吸到回血，可将穿刺针缓慢后退，调整方向后再缓慢进针，有时在针头回撤时也可能进入颈内静脉。送入导丝及鞘管方法同“中央径路”。(2)锁骨下静脉穿刺置管：穿刺方法如下：①患者取15。～250角头低仰融位或平卧位，头部偏向操作对侧。嘱患者两扇放松，充分外展，必要时可去枕，将两肩胛之阅垫高，或嘱患者取向后垂头仰卧位。②用碘伏消毒胸部前面上至下颌骨下缘，下至乳头水平，肩部及上臂前厦均应包括在内。此消毒范围适用于一侧穿刺不成功可换至对侧，锁骨下静脉穿刺不成功可换为颈内静脉穿刺。③确定穿刺点：沿锁骨由内向外走行有一自然弯曲点，此转弯处可作为体表标志，其下I~-~2cm即为穿刺点。④2%利多卡因局部浸润麻醉。⑤将非持针手拇指按在锁骨下缘以固定穿刺部位皮肤，示指放于胸骨上窝作方向指示。⑥从定位点穿刺皮肤，针尖指向胸骨上窝方向，穿刺针与胸廓呈15。～300角，持续负压吸引下沿锁骨下后缘缓慢进针，密切注意有无回血。如估计针尖已接近锁骨下静脉，但未见回血，则须将穿刺针尖退至皮下，向上或向下调整穿刺方向，重复操作。⑦一旦有淄血，应立即停止移动，固定穿刺针，拔下注射器，从流出血液的颜色和速度判断是否为静脉血。确认后放入导引钢丝（若有X线，应荐次确认导丝在静脉系统或右心房或右心室内），拔出穿刺针，用刀片在穿刺部位皮肤作一小切舀，置入扩张管和鞘管，将导引钢丝连同扩张管一并拔出，固定鞘管。⑧肝素盐水冲洗鞘管。⑨如果没有X线透视，应拍胸片确认鞘管位置。(3)股静脉穿刺术：经股静脉穿刺插管适于操作或留置时间较短的心导管术，穿刺较为容易，严重并发症少。穿刺方法如下。①患者取仰卧位，大腿稍外展、外旋。②碘伏消毒双侧腹股沟区，上至脐水平，下至膝盖，两侧至腋中线，以便在一侧穿刺不成功后改穿另一侧。③触摸股动脉搏动，在股动脉内侧1cm、腹股沟韧带下2～3cm处作为股静脉穿刺部位。④2%利多卡因局部浸润麻醉。⑤在穿刺点皮肤做一小切口，并可适当进行钝性分离。⑥左手示指及中指触及股动脉搏动，选用16---，18G穿刺针，尾部接带有生理盐水的注射器，针尖斜面向上，以与皮肤呈30。~--45。角刺入皮肤，持续保持负压，当穿刺针进入股静脉时，注射器内可觅静脉回血。⑦右手撤走注射器，左手固定穿刺针并迅速用示指堵住穿刺针尾，以免出血过多或空气吸入。⑧经穿刺针缓慢送入导引钢丝，有阻力时霹轻轻旋转穿刺针或调整导丝方向，不可强力操作，必要时在X线下观察导丝位置，通常需将导丝送入15cm以上。⑨撤出穿刺针，沿导丝送入鞘管，注意导丝尾端应始终露出于鞘管外数厘米，鞘管到位后，将导丝及扩张管一并退出。⑩肝素盐水抽吸、冲洗鞘管。【并发症】(1)出血与血肿：(2)感染：可以表现为穿刺部位的红、肿、热、痛，严重时会出现败血症。预防在于操作过程中严格的无菌操作。(3)血管损伤：①血管破裂；②动静脉瘘(4)血栓及栓塞临时心脏起搏器安置术【适应症】1.药物中毒等引起的有症状