心肌炎的诊断和治疗

1心肌炎的诊断和治疗2历史•1956年荷兰学者发现病毒性心肌炎•1957年Lyon在爱尔兰报告,人柯萨奇病毒感染的心肌炎•亚洲从1974年开始报道•1978年我国从一例猝死心肌炎患者心肌组织中分离出苛萨奇B5病毒3定义定义：心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变4病因•感染–病毒：柯萨奇病毒、艾柯病毒、腺病毒、流感病毒、风疹病毒、脊髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒、麻疹病毒、副流感病毒、登革病毒、肝炎病毒等–细菌、立克次体–寄生虫、真菌、螺旋体原虫•非感染性–理化因素、抗肿瘤药、儿茶酚胺、白介素、干扰素5临床表现（1）•多数急性心肌炎病人可没有临床症状•60%病人有感冒症状•一部分表现为心衰症状•35%有心肌炎和心衰的病人表现为胸痛•可类似心肌梗死而有心功能不全、胸痛、心电图损害性Q波6临床表现（2）•合并房室传导阻滞或室性心律失常而表现为晕厥、心悸•可发生猝死•可表现为全身或肺部血栓7临床分型•轻型或一过性心肌受累型•亚临床型•猝死型•隐匿进行型•心脏扩大、心力衰竭型•房室传导阻滞型8血液检查•60%血沉升高•25%白细胞升高•12%CK-MB升高•IgG效价在4-6周内升高4倍表明有急性病毒感染•心脏特异性抗体对心肌炎不特异，扩张型心肌病也有9心电图•心动过速常见•广泛ST-T变化•心肌梗死型•20%有传导延迟和LBBB•心脏完全阻滞导致阿-斯发作，一般不需永久性起搏器•室上性和室性心动过速101112超声心动图•对急性心肌炎患者的治疗有帮助–左室收缩功能不全常有节段性室壁运动障碍–左室大小正常或轻度扩大–室壁厚度增加–15%可发现心室内血栓13影像学检查同位素心肌扫描:目前同位素用于心肌炎的诊断有锝及单克隆抗肌凝蛋白抗体心肌显像。对心肌炎的诊断有较高的敏感性,无创性,可反复检查并帮助估测预后。锝心肌扫描持续阳性者,有人报道5年内死亡。放射性核素标记的抗肌凝蛋白单克隆抗体(monoclonolantimyosinantibody,mAM)能特异地和心肌肌凝蛋白结合,浓集于坏死的心肌细胞处。14心内膜活检•从右室取材•活检要在出现症状后早期进行以充分利用—连续4天活检就能得到结果•急性心肌炎的诊断标准：心肌内炎症浸润伴有邻近心肌细胞的坏死或变性，但不同于冠心病的缺血改变15诊断条件主要条件：—发病同时或病毒感染后1-3周内出现心脏功能异常表现。—上呼吸道感染或感冒后1-3周内心电图上显示各种心律失常，同时伴有2个以上导联ST段下降0.05mv，或多个导联ST段异常抬高或异常Q波。—心肌损伤的参考指标：病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T(强调定性测定)或CK－MB增高。—病毒学诊断依据：病毒抗体测定。—组织学诊断：心内膜活检。16诊断条件次要条件：—超声心动图检查—X线胸片—血液动力学检查（左心功能不全患者）—同位素心肌扫描17诊断标准如同时具备主要条件2项或次要条件2项加主要条件1项即可诊断。急性病毒性心肌炎诊断时,需除外缺血性心脏病、急性心肌梗塞、心肌病、风湿性心脏病、药物中毒性心肌炎、甲状腺功能亢进症、β受体高敏状态、结缔组织病及代谢性疾病等。18心肌炎的一组资料（111例急性心肌炎患者）•年龄42±14•性别62%男性•射血分数24±10%•胸痛35%•MB—CK升高12%•感冒症状59%•血沉升高61%•WBC升高24%•发热18%Circulation1991;84(supplII):II-219治疗1.休息：充分休息能减轻炎症反应。2.对心肌的治疗正常心肌产生许多活性氧自由基及许多酶,能及时将氧自由基清除掉,使心肌细胞免受损害。心肌炎时,自由基产生增多,有些酶活性下降,导致心肌细胞严重受损,再加上病毒在细胞内破坏心肌,产生心肌细胞溶解和坏死。因此,在心肌炎的急性期采用自由基清除剂,维生素C(Vitc)、辅酶Q10、VitE等治疗,特别是大量Vitc治疗疗效肯定,症状很快消退,低血压时疗效更明显。20治疗(1)急性期静脉推或快点Vitc，一般用量150-200mg/kg/d,可加10%GS50-100ml快静点或直接静脉推入,每日一次,四周为一疗程。对心源性休克100-200mg/kg/次,静脉推,血压升的不理想0.5-2小时再推一次,血压平稳后6-8小时一次,24小时用4-6次。动物实验发现小鼠受柯萨奇病毒感染后,每日腹腔注射大量维生素C,可减少或推迟心肌炎发病及减轻心肌损伤,降低死亡率。21治疗(2)对症治疗①心力衰竭者予以ACEI类药物、-受体阻滞剂及利尿剂，如患者心衰症状不缓解，可加用小剂量强心剂，如0.125mg地高辛，不用洋地黄。②心律失常者按心律失常类型选用药物。③休克者抗休克治疗,首选大量维生素C,同时静脉推中药参麦液,每次10-20ml,每隔10-20分钟一次。血压平稳后改为静脉点滴,疗效不理想者可用升压药。22治疗④抗菌素应用,细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子,链球菌包膜具有和心肌细胞共同的抗原。为预防细菌感染引起心肌免疫反应,在治疗开始时清除链球菌感染灶或带菌状态,常规用青霉素治疗,静脉点滴,320万u/次,2-3次/日。对青霉素过敏者,用大环内脂类或根据咽培养选用有效抗菌素。⑤对心心动过速者常选用β阻滞剂氨酰先胺或卡维地络,或用钙桔抗剂。23治疗⑥中药治疗,常用的急性期静脉点滴有黄芪40mg,每日一次，2周为一疗程。二周后黄芪15g、苦参6g煎服，每日二次，连服3-6个月。牛磺酸2gtid,能气朗20mgtid，丹参、升脉饮,可增加机体抵抗力，并起到干扰素的作用,降低死亡率。24治疗(3)激素治疗;病毒性心肌炎是否用激素治疗一直有争论。地塞米松对离体心肌细胞病毒感染早期有改善电活动、减轻细胞病变以及减少钙离子内流等心肌保护作用，现只用于重症心肌炎早期。常用强的松10mg/次,每日三次,地塞米松10mg/日或氢化考地松100-200mg/日加5%GS静点,短时间用,以后逐渐减量。(4)免疫抑制剂：目前存在很大争论。25治疗3.抗病毒治疗利巴伟林(三氮唑核苷,Ribavirim);国外动物实验表明,在疾病早期,尤其是在感染期和感染4天内,开始使用利巴伟林可有效的抑制病毒复制,减轻心肌损伤,提高生存率,后期无效。国内已用于临床有口服片剂,每次一片,每日三次,肌注或静注一般用量10-15mg/kg/d,分二次给药。26