心跳骤停的抢救原

心跳骤停的抢救原则潘立华心跳骤停定义：在某种诱因的情况下，出乎意外的突然发生心搏停止，从而导致有效心泵功能和有效循环终止。心跳骤停的病因共百余种疾病均可以致心跳骤停，分为以下几大类：一、心血管疾病：80%是心脏病引起。1、冠心病、急性心肌缺血、心梗、心脏破裂、附壁血栓、冠状动脉栓塞等；2、动脉血管疾病：夹层动脉瘤、冠状动脉口狭窄；3、心肌内膜病：感染性心内膜炎、二尖瓣脱垂；4、高血压、心脏瓣膜病、脂肪心、心包病、肺动脉栓塞等。心跳骤停的病因二、非血管疾病：1、意外事件：严重创伤、电击伤、溺水、窒息、自缢等；2、各种原因引起的中毒：有机磷中毒、老鼠药中毒、各种毒物吸收、食物中毒；3、各种原因引起的休克：感染性休克、过敏性休克、失血性休克、神经源性休克、心源性休克；4、酸碱失衡与电解质紊乱、酸中毒、高血钾、低血钾症；5、药物所致恶性心律失常如：洋地黄、氨茶碱、氨喹宁、乌头碱、闹洋花等、锑剂、奎尼丁、双异丙吡胺、胺碘酮等；6、脑血管意外及急性坏死性胰腺炎等。心跳骤停的病因三、其他原因：1、手术及其他临床诊疗技术操作中的心搏呼吸骤停,如：心包穿刺、心导管检查、心血管造影、心脏手术；2、迷走神经受刺激反射性心搏呼吸骤停，如：气管造口、气管插管、咽喉吸引、气管吸引、咽心反射、眼心反射、胸膜及内脏牵拉等检查操作时如刺激过强也可发生反射性心搏骤停。3、麻醉意外：20岁以上者发生率越大，全身状态良好者发生率约1/3000，不良者发生率约1/200，尤其是主动脉狭窄，主动脉瓣关闭不全、梗阻性、肥厚性型心脏病。心搏骤停的病理生理(一)、心脏的病理生理变化：维持心内活动需要消耗大量的能量，细胞膜上的Na+、K+、ATP酶、Ca++也需要消耗大量ATP。心跳骤停后由于血流灌注停止，心肌细胞完全缺氧，处于无氧代谢状态，糖在酵解时产生大量的乳酸，造成心肌细胞内的酸中毒严重抑制了心肌的收缩力。在缺氧状态下：使心肌细胞内线粒体水肿，溶酶体溶解，严重抑制细胞功能，甚至细胞死亡。在缺氧状态下停跳引起心肌M胆碱能受体密度增加，因此骤停后用阿托品M受体拮抗剂对心跳复苏可能有意义。由于缺氧、酸中毒、及高凝状态可使血管内皮损伤，诱发血小板凝集，血栓形成，易并发DIC。心搏骤停的病理生理（二）、生物学死亡期：心室颤动心室停博，如在初4~6min内未予复苏，则预后很差。在8min内未予心肺复苏，除非在低温情况下，否则几乎无存活的希望。心跳骤停的临床表现发病的突然性是心跳骤停的基本特点：面色青紫、四肢抽搐呈痉挛状，伴有呕吐，持续10~20S后：四肢瘫软，意识丧失，昏迷瞳孔散大，对光反射消失，压眶上N反射消失，大动脉搏动消失，呼吸消失，心音消失。大小便失禁，面色由紫绀变为苍白，肢端粘膜变为紫绀，四肢厥冷。根据上诉临床表现即可诊断心跳骤停。发现心跳骤停的病人时，首先要尊循下列原则：我们的抢救人员“四不”一“没有”：（1）、不要等待静听心音有无才开始抢救，过份误时。（2）、不要等到心电图或其它诊断依据的形成。（3）、不要等待医生和上级领导发出医嘱再抢救。（4）、不要等待输液输氧输血等各种仪器到位再抢救。“一”没有：没有专业或上级医生及领导在场的情况下，实施心脏外按压要不间断的实施。并且边按压边指挥实施抢救程序。没有职称职别的差别。第一枪救人是首先负责制，按压的一人是指挥抢救的第一人。如果自己不能完成后序的抢救程序，等有关的抢救人员来到后，让主任组织完成后序的抢救工作。心跳骤停抢救程序一、基本生命维护A：;保持呼吸道通畅，昂头抬颈部。B：人工呼吸，保持头向后仰快速接通简易呼吸器→接通氧气→挤压气囊→面罩人工呼吸，挤压气囊频率为10~12次/分，潮气量成人约500毫升。C：人工循环：胸外按压频率60~100次/分，按压深度3.5~4.5厘米。D：电极除颤及药物除颤：胸外除颤第一次200J,第二次300J,第三次360J,利多卡因1·5mg/kg,静脉注射或静脉滴注。心跳骤停抢救程序二、高级生命维护A:气管插管B:清理呼吸道分泌物，接连非同步定容呼吸器机械通气，每分钟频率12~15次。C:抗心率失常药物，血管活性药物；肾上腺素：首剂1MG静注，必要时可加大剂量5~10mg，也可1~2~4~8~10mg比例增加用量，间隔2~3分钟给一次。也可从气管内滴入。阿托品1mg,2分钟给一次。利多卡因50~100mg静滴。有效后以2~4mg/min静滴维持。也可气管插管内给药。多巴胺2~20mg/kg。min视血压调节剂量。间羟胺（阿拉明）2~5mg静滴，10~15分钟后可20mg加入5%葡萄糖250ml。D:纠正酸中毒，促进中枢N细胞代谢，碳酸氢钠首剂1mmol/kg，100ml/次，每5分钟再给一次，纳洛酮0.4~0.8mg静滴一次。心跳骤停抢救程序长期生命维护A：保持有效通气B：依照血气分析结果评估通气与换气效果。C：维持有效循环，评估生命体征。D：重症监护（自主循环，脏器功能，进一步脑复苏，防止并发症）钙通道阻滞剂，氧自由基清除剂，降低颅压，镇静止痉，脑营养代谢活力剂，保持体温平衡和营养，防止消化道出血，急性肾功能衰竭，心力衰竭和心律失常，抗感染等对症维护治疗。心跳骤停复苏药品的应用1、利多卡因：用于室颤，提高室颤阈值，降低心室应激性。用法：首剂，50mg/次静推，心跳复苏后5分钟用一次。根据心电图决定给药时间与剂量。急性心肌梗塞者不再推荐该预防用药。2、阿托品：能阻断解除迷走神经对心脏的抑制从而提高窦房结的自律性，利用它的这一特性提高心肌的兴奋应激性，提高除颤的效果。改善微循环、预防DIC，抑制腺体分泌，减少呼吸道分泌物。每次0.5mg,2分钟静推一次。3、肾上腺素：增加心电活动，心肌收缩力，增加心肌耗氧量，增加自律性用于室颤更易于直流电转复。主张电除颤前给与阿托品合用，效果会更好。用量:1mg/每次静推，可2分钟给一次。心跳骤停复苏药品的应用4、碳酸氢钠：主要纠正酸中毒，主张：心跳恢复后根据血气分析的结果而决定用药剂量。（1）所需碱性液=【（正常BE值-3）-测得患者的BE值】X0.3X患者kg体重（2）所需碱性液=【正常SB值24mmol/L-测得患者的SB值】X患者kg体重X0.2*BE为碱剩余，SB为标准碳酸氢盐5%碳酸氢钠1ml含碱量为0.6mmol每克碳酸氢钠含碱12mmol/L心跳骤停复苏药品的应用5、多巴酚丁胺：可促进内源性去甲肾上腺素的释放，对心肌耗氧量影响较小，具正性肌力作用与冠状动脉血流的增加相一致，不影响心肌供氧的平衡。多巴酚丁胺静滴后1~2min立即起作用，8~10min达到高峰，半衰期2~3分钟，用药剂量：（0.5ug/kg.min）立即有效。临床上20~40mg加入5%葡萄糖250ml每分钟2~10ug/kg的速度静滴。滴液注意事项：肥厚性梗阻型心肌病禁用。6、间羟胺（阿拉明）2~5mg静注，20mg加入5%葡萄糖液250ml中滴入心跳骤停复苏药品的应用7、纳洛酮：纳洛酮是纯吗啡受体拮抗剂，不产生呼吸抑制。升高平均脉动压,能促使脑血管再生，防止脑缺血引起的梗死。临床上有以下作用：（1）抗休克作用：东莨菪碱0.025ug/kg，纳洛酮0.2ug/kg，效果更好。（2）脊髓损伤：用纳洛酮治疗可改善神经组织血流量，可改善动脉血管壁的缺损。（3）心律失常：有明显减轻心律失常的发生率及严重程度；（4）高温中暑；（5）酒精中毒；（6）麻醉剂过量：对海洛因、吗啡、可待因、等呼吸抑制剂有明显的拮抗作用。用法用量：0.4~0.8mg/次加5%葡萄糖250ml中静滴心跳骤停复苏后的处里正常血清K+3.5~5.5mmol/l.钾异常：心跳骤停时，细胞内的K+离子向细胞外溢出，故血清K+离子增高。高血钾临床表现：乏力，进行性瘫痪，呼吸衰竭。心电图表现：T波高尖P波低平P-R间期延长(I度房室传导阻滞)QRS波增宽。S波加深与T波融合。室性异位节律室颤高血钾的治疗1、轻度高血钾（5~6mmol/l）排钾方法：利尿剂呋塞米静滴。2、中度高血钾（6~7mmol/l）促进钾向细胞内转移：（1）碳酸氢钠50mmol/kg缓静滴。（2）10%葡萄糖液500毫升加胰岛素10U静滴。3、严重高血钾7mmol/l有心电图改变，（1）用药10%氯化钙10ml静滴；（2）5%碳酸氢钠100ml静滴；（3）50g糖加10U胰岛素。低血钾低血钾的临床表现：疲乏无力，瘫软，呼吸困难，横纹肌溶解，肠麻痹，膝反射减弱，纠正酸中毒时易发生低血钾。心电图表现：（1）出现病理性U波（2）T波低平，ST段改变。治疗：血清钾每减少1mmol/L，总钾丢失量约150~400mmol/L,10%氯化钾10ml加5%葡萄糖500ml静滴。脑复苏脑复苏的其他药物：纳络酮、地塞米松、胞二磷胆碱、脑活素、醒脑静等。期高压氧疗。防止并发症。医院内抢救心跳骤停合作流程图抢救人员顺序ABCD时间1分钟2分钟3分钟4分钟成功率80%60%40%20%A人工按压下达抢救指令人工按压人工按压人工按压B保持呼吸道通畅（头低后仰位，双下肢抬高）。安装简易呼吸器O2吸入气管插管或气管切开正压给氧气管给药维持正常呼吸通道，人工呼吸机正常工作。12次/分，潮气量500mlC第一条给药通路：1阿托品0.5mg、2肾上腺素1mg、3利多卡因50mg静脉推注。间羟胺20mg加入5%葡萄糖250ml静滴，8~15滴/分；4地塞米松10mg静推。第二条通路：10%葡萄糖250ml加入利多卡因100mg静滴,15滴/分。心电监护，冰枕，降体温保持在32~34oC。视频对准A方向静脉推注地塞米松20毫克D第一次电除颤200J第二次静脉注：射阿托品0.5mg肾上腺素1mg（间隔2分钟）第二次电除颤300J第三次静脉注射(同二)间隔2分钟第三次电除颤360J护病记录、监测生命体征过敏性休克的抢救就地抢救脱离过敏原↓↓↓保持呼吸道通畅，清除口、鼻、气管中分泌物。吸氧，必要时机械通气。↓↓↓肾上腺素及地塞米松↓↓↓肾上腺素0.1%1mg，阿托品0.5mg小儿0.02~0.25mg/kg，每隔5分钟重复一次首次地米10mg静推，后改为地米10~20mg,加入5%葡萄糖100ml中静滴↓↓↓补充血容量维持血压:低分子右旋糖酐500ml升压药物：多巴胺20mg间羟胺20mg分别加入5%葡萄糖250ml中↓↓↓抗组织胺药物异丙嗪25~50mg，静推；10%葡萄糖100ml加10%糖钙20ml静滴；苯海拉明20mg肌注,或扑尔敏10mg静推，↓↓↓并发症及其他防治脑水肿、肺水肿、心跳骤停、代谢性酸中毒，以防过敏性休克再次发生。