第十一讲医疗保险

医疗保险的复杂性1．疾病风险本身的复杂性频繁性；难以预测（发生、程度、规模、结果）；突发性；致命性。2．医疗社会保险本身的复杂性内容庞杂：医疗保险、生育保险、老年健康保险、护理保险、伤残和死亡等。环节复杂付费方式复杂：并非供与求之间直接付费。第一节医疗保险模式国际比较一、国家卫生服务模式包括：英国、瑞典、捷克、马来西亚英国的医疗保障制度（一）国民医疗保健服务1948年实行国民保健服务制度普通公民原则上都可以免费享受国民医疗保健。（二）私人医疗英国政府为增加医疗供给，满足部分居民医疗要求，允许私人医生开业。国家卫生服务模式的主要特征：1、医疗保险基金大部分来源于财政预算，通过税收筹集。2、卫生行政部门直接进行公立卫生服务计划、管理、分配，也可以购买私营医疗服务。3、向全民提供免费或低费的医疗服务。4、市场机制不起太大作用。缺点：1、医疗机构缺乏活力，卫生资源配置效率低下，难以满足国民不断增长的需要。2、供需双方都缺乏费用意识，导致费用过高，政府不堪重负。3、效率低下，长期排队英国推进医疗改革二、社会医疗保险模式（自保公助型）由雇主和雇员共同缴纳医疗保险费用，由社会医疗保险为参加者提供基本医疗服务。包括：德国、日本、阿根廷、巴西（一）原则1883年德国《疾病保险法》的原则：1、一种区别于社会互济的保障制度，风险应由社会成员共同负担，国家原则上不给拨款。2、社会一致性原则，即保险基金的使用与被保险者缴纳保险费的多少无关。3、体现所得转移原则——现在向未来的所得转移——发病率低的青年人群向发病率高的儿童和老人的所得转移——发病率低的地区向发病率高的地区的所得转移（二）德国医疗保险制度1、法定的医疗保险——保基本对象：一般劳动者以及农业劳动者年收入超过58500马克的雇员可以自愿加入法定医疗保险2、自愿医疗保险——高标准对象：不参加法定的独立劳动者、自由职业者、国家官员和高收入者参加法定的人，如果想享受更高标准的医疗服务，也可参与自愿医疗保险（三）日本的医疗社会保险自60年代开始实行全民医疗、全民养老保险。构成：国民健康保险、健康保险、船员保健和共济救助。保险对象：被保险者本人，还包括其赡养家属。1、管理（类似德国）：基金会管理＋政府管理医疗保险国民健康保险职工医疗保险自营者（农民、个体户；政府管理）中小企业（政府管理）大企业（基金会管理）国家公务员互助会（基金会）船员保险（基金会）私立学校职工互助会（基金会）地方公务员互助会（基金会）公用事业职工互助会（基金会）2．享受情况⑴雇员基金会80％＋个人缴费20％（个人可以减免）⑵家属门诊：个人交30％住院：个人交20％⑶非雇员（国民健康保险）基金会70％＋个人缴费30％以前个人缴费的比例较低，现在正在上升。社会医疗保险模式的优缺点优点：互济共济、风险分担；保险机构和医疗机构建立契约关系，控制费用增长。缺点：现收现付，没有纵向积累，难以解决老龄化到来的医疗负担问题。三、商业医疗保险模式按市场法则自由经营，医疗保险作为一种商品在市场上自愿买卖。卖方：民间团体或私人保险公司买方：企业、个人或政府代表：美国美国的医疗保险制度（一）私营医疗保险制度1、非赢利性保险：不以赢利为目的，为投保者提供门诊和住院医疗保险蓝盾公司：由医生发起组织，主要为门诊服务提供保险蓝十字公司：由医院联合发起组织，主要为住院服务提供保险现在已经合并为“双蓝”计划2、商业保险：以赢利为目的，为个人和团体提供的医疗健康保险。——团体医疗保险主要为本企业员工投保（二）社会医疗救助——联邦、州及地方政府实施1、老年医疗救助制度联邦政府向65岁以上老人以及65岁以下因残疾、慢性肾炎等群体提供医疗救助金。2、穷人医疗补助制度对低收入者和家庭提供医疗服务。2010年3月23日，奥巴马签署医疗保险改革法案2112月15日联邦法官赫德森裁决，医改法案违反美国宪法。美国医疗卫生改革历程私人医疗保险体制的创立与发展公共医疗保险体制的建立与完善独立战争以后政府一直对医疗卫生采取自由放任态度肯尼迪提出“向贫穷开战”——医疗救助公共医疗保险体制的改革尝试克林顿的失败16%84%2007年美国医疗保险费用支出占GDP的比例医疗保险费用总支出其他支出（一）医疗保险费用支出高比同期经合组织参与国的平均水平高出8.9%。更远高于经合组织中人均医疗费用排名第二的挪威53%。美国医疗费用增长情况年份医疗费用占GNP比重（%）人均医疗费用支出（美元）19605.314219707.634919809.11054199012.22500200013458420021553192004156096729038953601358829922686251016881035823010002000300040005000600070008000美国加拿大法国德国英国意大利新西兰韩国波兰墨西哥OECD代表性国家2007年人均医疗支出(单位:美元购买力平价)是同期经合组织参与国平均水平的2.5倍（二）医疗保险覆盖率低没有任何医疗保障的美国人–到2008年底,美国有15.4%的人口–(约4364万人)（三）医疗保障资金不足•美国传统的医疗保障资金来源–由私人业主提供–个人交纳–医疗信托基金–政府一般税收最主要的资金来源主要问题没有全民的医疗保险医疗保险费用支出大医疗保险公平性欠缺建立全民医保；引入公共医疗保险机构；政府加强对私营保险业的监管；加强公共卫生预防、保健；医生报酬基于质量而非数量……医疗保险运行效率低奥巴马改革主要内容争议1医改与美国的传统价值观相悖奥巴马医疗保险改革争议争议2医改遭到共和党保守主义抵制争议4中产阶级、年轻人、小企业反对争议3损害保险业、制药业、医生的利益30奥巴马医改之路依然任重而道远四、储蓄性医疗保险以家庭为单位“纵向”筹资，储存一定数额的基金，延续使用，缓解疾病风险代表国家：新加坡新加坡的医疗保险制度1、具体内容三个部分：强制性医疗保健储蓄社会医疗保险社会医疗救助⑴医疗保健储蓄账户是中央公积金的组成部分。——本身没有医疗保险功能——雇主和雇员各承担一半，可用于购买商业医疗保险，或支付个人及其家庭医疗费用。储蓄账户只限于支付住院费用和少数昂贵的门诊费用，由一家三代(父母、子女、夫妻)共同使用。⑵社会医疗保险由健保双全计划和增值健保双全计划组成。健保双全计划也称为“大病计划”。一半以上的国民都加入了健保双全计划。增值健保双全计划是为那些希望得到更多保障的人而设立的，可用来承担部分住院费。⑶保健基金计划——社会医疗救助政府每年拨款1～2亿新元，对那些无力支付医疗费的穷人或失业者给予医疗补助，确保每个公民都能得到基本医疗服务。储蓄医疗保险模式的特点：1、强调个人积累自保，政府只分担部分。2、需付费，可以避免过度消费。3、国家进行卫生宏观规划，可以合理配置资源。如医生（每年招收150名，国外回国30名，专科医生40%以内）、病床等。缺点：低收入人群不能参加“健保双全”计划，就难以得到医疗互济，只能享受低水平医疗救济。相关国家公共医疗卫生支出占GDP的比重（2000—2004）比重（%）国家1~3阿尔及利亚、喀麦隆、埃及、印度、马来西亚、菲律宾3~5阿根廷、巴西、韩国、墨西哥、土耳其、中国5~8澳大利亚、加拿大、美国、丹麦、意大利、日本、荷兰、挪威、葡萄牙、西班牙8~10法国、德国、希腊、冰岛、瑞典、英国第二节医疗保险制度的主要问题和改革趋势一、世界医疗保险存在的问题（一）医疗费用急剧上涨1、发达国家英国、加拿大、美国、德国、意大利、德国、日本都面临这个共同的问题。2、发展中国家韩国：最近8年间每年递增25%（实际12%——14%）捷克：1993年开始实施全民医疗保险，5个月就将全年保险基金用完。巴西：各地经费不均，大城市医院人满为患，经费不足，医生、病人浪费很大。（二）医疗卫生资源分配不合理1、过多投资于医疗，初级保健投入不足。美国，医院从业人数占3/4，联邦、州、地方的主要投入都用于医院。2、医疗卫生人员比例不合理。德国，每年需要6000医科毕业生，实际招收10000；全科医生与专科医生合理比例应该为6：4，现状是4：63、昂贵设备过多配备心脏移植的医院，加拿大有32家，韩国有38家；体外碎石仪，英国只有1台，韩国26台。4、卫生资源和服务分配严重失衡青年、单身、黑人等群体没有医保比例尤其高。5、药品价格失控。6、医疗卫生资源利用效率不高。德国有10万张左右病床是多余的，美国床位的利用率也在63%~65%二、改革措施国际比较1、适当增加患者自付比例和项目。德国：鼓励门诊，减少住院，交通费可由医疗保险报销。日本：取消二次报销、尿毒症2、提高医疗服务（住院、门诊、体检等）价格，减少免费项目。3、加强预防和保健。如英国、德国1、加强医院费用控制：①全额预算：英国、爱尔兰、西班牙、意大利、葡萄牙（国家监督）；丹麦（地方监督）②弹性预算（超标惩罚）2、加强医疗监督①药品使用规范②制定医生行为规范3、调整人员结构：英国75%经费用于卫生人员薪酬。①裁减多余人员；②限制学生数量1、英国：在供需方之间引入“内部市场”关系供方：医院购买方：卫生当局70%；部分全科医生30%（双重身份，既提供服务，也代表病人购买高级医院专科医生的服务）2、日本、德国：护理保险。40岁以上的人强制缴费：40~64岁：职员、企业各25%，中央25%，都道府12.5%，市町村12.5%65岁以上，从养老保险中扣除3、巴西：改革保险费收缴办法劳动密集型，雇员多、产值低、负担重，按照企业产值的一定比例提取保险费。1、从后付制向预付制发展2、医生薪酬由自行定价向政府控制价格发展自由市场定价：美国政府控制价格：加拿大、德国、日本1、限制药品种类。发达国家限制到2000种以下；墨西哥规定仅提供100种（门诊），300种（住院）。2、政府直接控制药品价格。英国：卫生部门与药厂谈判，目标利润17~25%3、药品总额预算控制