药品上市后安全性监测现状与发展

药品上市后安全性监测的现状与发展一、药品上市后安全性监测与再评价的重要性和必要性二、我国药品上市后监测的现状三、我国药品上市后监测的发展一、药品上市后安全性监测与再评价的重要性和必要性（一）药品上市前研究的局限性1、病例太少2、研究时间太短3、试验对象年龄范围太窄4、用药对象条件控制太严5、试验设计太单纯（二）药品上市后应用的复杂性：应用人群广泛:年龄、性别、种族、患病情况、病情、合并用药等均有较大差异发现ADR需统计学样本数观察到ADR所需样本数预计ADR发生率1例2例3例1/1003004806501/20060090011,3001/1,0003,0004,8006,5001/2,0006,0009,60013,0001/10,00030,00048,00065,000露出的冰山•大部分药理作用•A型不良反应•个体药代动力学指标•单纯适应症的药效水下的冰山•人群使用•人群疗效•生命质量•合并症,并发症•药物经济学•新适应症•新ADR•不可预期ADR（B型）•合并用药•长期使用的效果及ADR（C型）（三）药品上市后应用的风险1.药品自身带来的风险•低发生率的ADR/重症•非常规受试者（老,幼,孕,乳,经,多种病……）•连续用药、长潜伏期、撤药反应……•相互作用•注射液配伍禁忌2.不合理用药的风险•违规扩大适应症/违反禁忌症•非首选药/指征不明确•误诊（27.8%）误治•忽略伴随症（禁忌/慎用）•随意加大剂量/延长疗程•用药差错（姓名，病人，剂量，途径）•滥用针剂/输液•盲目的中西药结合•用药品种过多/相互作用复杂不合理用药的药品主要涉及到抗生素、解热镇痛、肾上腺皮质激素等品种。目前世界各国都存在着大量的不合理用药现象。全球滥用针剂风险估计（WHO1999）․导致8～16百万人乙肝感染․导致2.3～4.7百万人丙肝感染․导致8～16万人HIV感染主要由于消毒不严及重复使用注射器具在乙肝感染占10％的人群中：重复使用注射器一次乙肝感染上升0.98％，重复使用注射器四次乙肝感染上升37.4％!国际上部分国家的教学医院中抗生素的不合理使用情况国家不合理用药（%）种类/部门加拿大（1997）42%外科50%妇科12%内科美国（1978）41%所有住院病人澳大利亚（1979）86-91%预防用药加拿大（1980）30%儿内科63%儿外科澳大利亚（1983）48%所有部门科威特（1988）39%儿科住院病人澳大利亚（1990）64%使用万古霉素的病人泰国91%所有部门南非（1991）54%妇科住院病人22%-100%无使用限制的抗生素泰国41%所有部门79．7%外科预防用药40．2%资料记载的感染联合用药与ADR发生率并用药数不良相互作用发生率（%）2～54.26～107.411～1524.216～2040.0＞2145.0使用双黄连注射液期间合并用药情况合并用药病例数%(4382)无合并用药451.03抗菌素(药)362882.97解热镇痛药112025.56降压药3558.10降脂药591.35降糖药1563.56其他366483.61六省市16家医院吴晔，等.六省市2001~2002年双黄连注射剂的临床使用情况调查.中国药物警戒2004,1(2):21-243.利益因素带来的风险•内部制剂争夺市场•药品信息不合要求•掩饰ADR/ADE•使用过期药、假药、劣药•使用非法的疗法（如“光”、加“氧”……）•疗程/剂量（费用过高）•基于利益的过度医疗（大额病例）•播种式Ⅳ期临床/数据做假（四）开展药品安全性监测与再评价的作用•有助于加强药品市场监管•有利于促进临床药学和药物流行病学研究•有利于指导和规范临床合理用药•有助于药品的研究与开发•有利于为医药行政管理部门的政策制定与实施提供依据，提高医药监管科学水平FDA•撤销：1980-1998撤销13种新药:替马沙星（4个月）—抗感染药芬氟拉明（24年）—减肥药上二药撤销原因：非预期严重不良反应•修改说明书：1999年出于安全性原因对约200多个化学单体药品的使用说明书进行了修改。新药上市前的临床研究受到许多因素的限制，一些发生频率低于1%的不良反应（ADR）和一些需要较长时间应用才能发现或迟发的ADR、药物相互作用等均未能发现。所以，一个新药在上市后，必须不断地对其在广泛使用情况下的安全、有效、经济、合理等方面进行监测和再评价，上市后的药品监测（ADRM）、药物警戒（PV）及IV期临床研究……就成为保障公众用药安全的必要环节。二、国内药品上市后监测的现状（一）监测水平处于起步阶段（二）法律法规初步健全（三）ADR监测组织体系已逐步构建（四）监测信息化建设步伐加快基本概念•药品不良反应(AdverseDrugReactionADR）合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应•药物不良事件(AdverseDrugEventADE）指药物治疗期间所发生的任何不利的医学事件，但该事件并非一定与用药有因果关系基本概念•药品不良反应监测(AdverseDrugReactionMonitoring)指药品生产、经营、使用单位和药品监督管理部门对已批准上市的药品所发生的不良反应信息进行收集、分析、报告及评价的过程•药物警戒（Pharmacovigilance）对药品不良反应进行监测、评价、控制和预防。不只是传统的ADR监测，还包括了所有其他提供用药安全保障的工作。ADR监测方法•信号的捕捉(用药人数、ADR发生率、报告率)信号:指关于一种不良事件与某一药品间可能存在因果关系的报道信息。（一组合格的-信息完整的-ADR病例报告产生一个信号）•处方事件监测（绿卡系统）•医院集中监测系统•自愿报告系统•计算机监测-自动记录数据库•药物流行病学研究•目标药物或疾病的监测•药物再评价（多中心大型临床试验等）•国际上许多国家已将或逐渐将工作重点从药品的上市前审批转移到上市后的监测；•近年来，世界各国如：美国、英国、瑞士、德国、法国、西班牙、日本等均加大了药品上市后的监督管理力度，并建立了各自药品上市后监测的管理办法和评价制度，已形成了药品上市后安全性监测和再评价的模式和标准。（一）我国药品上市后的监测工作还处于起步阶段•人们对药品上市后监测的意义和作用的认识还处于初级阶段•药品上市后的监测管理和技术评价都还较薄弱ADR现状与报告•世界住院病人中ADR的发生率占10~20%（WHO）*法国占13%英国占16%*我国至少占20%（且5000万住院病人中50万是严重的）ADR病人中注射剂引起的占66%，口服剂型32%，其它2%•ADR病例报告：（国际标准为300份/百万人口/年）我国*2002年17000份*2003年36852份*2004年70047份*2005年17万余份*2006年369392份*2007年527072份88--989920002001200320040500017000010000015000050000350001730002005WHO:200－300份／百万人口（平均）中国:53份／百万人口（04年）130份／百万人口（05年）284份／百万人口（06年）400份／百万人口（07年）美国:32万份／2002年日本:25,000份／2002年显著增长7004736852我国ADR监测的法规建设•1983年卫生部颁布《药品毒副反应报告制度》，后改为《药品不良反应监察制度》•第一部药品法（85年）第48条•1999年SDA和卫生部联发《药品不良反应监测管理办法（试行）》•2001年修订的《药品管理法》第71条明确规定国家实行药品不良反应报告制度；《药品管理法实施条例》第41条•2004年3月卫生部和SFDA联合颁布规章-《药品不良反应报告和监测管理办法》《药品管理法实施条例》有关规定•41条：国务院药品监督管理部门对已批准生产、销售的药品进行再评价，根据药品再评价结果，可以采取责令修改药品说明书，暂停生产、销售和使用的措施；对不良反应大或者其他原因危害人体健康的药品，应当撤消该药品批准证明文件。我省有关法规和规定•2004年8月YNFDA与省卫生厅联合发布《云南省药品不良反应报告和监测管理实施细则》•2005年2月印发《在医疗卫生机构中落实药品不良反应报告制度的实施意见》(云南省药品不良反应监测工作协调领导小组发文)•2006年3月31日省人大颁布《云南省药品管理条例》，5月1日实施•2006年省级协调领导小组会后YNFDA与省卫生厅联发文（二）全国ADR监测组织体系已逐步构建•行政监管：药品安全监管、市场监管、稽查•技术监测：药品评价、药品不良反应监测、药物滥用监测•全国31个省、自治区、直辖市均建立了省级ADR监测中心，有21个地区已建立本地区的州（市）级ADR监测中心或监测站（三）药品不良反应监测信息化建设步伐加快•建立国家ADR监测信息网络体系;•实现高效、快捷的实时网络信息传输方式;•2003年药品不良反应监测信息网络已经覆盖全国各省;实现了与各省中心和部分药品生产、经营、使用单位的联网;•ADR病例报告全部实现了电子报表，医疗器械可疑不良事件报表实行电子传输。（四）建立我国药品不良反应监测信息通报制度•2001年，通过不良反应监测和国外的相关报道，发现含马兜铃酸的中药制剂，如龙胆泻肝丸，可能引起肾损害的严重不良反应;处方中含有关木通的中成药品种也进行相应替换;•2002年还有发现苯甲醇（注射溶媒）由于可能导致儿童臀肌挛缩症，经进一步评价后决定限制其使用范围，以避免严重不良反应的重复发生;（湖北、鹤峰300多儿童）•2005年，又进一步明确规定，所有含苯甲醇注射液，都禁止用于儿童肌肉注射，并要求进一步完善药品说明书。我省监测信息平台开始搭建•2004年5月省中心组建之初就在省局网站上开设信息窗口，公告有关法规和规定。•2004年9月创刊《云南药品不良反应监测信息通报》，共出版14期，发放5万8千多册。•云南省药品不良反应监测信息网站已开通。三、我国药品上市后监测的发展存在的问题•相应的配套政策还需不断完善；•机构设置还有待理顺，经费还需进一步保障；•不良反应信息的评价确认和利用还处于初级阶段；•相当的药品生产、经营和使用单位，包括部分管理部门未真正认识到开展药品不良反应监测工作的重要性，没有给予高度重视；•药品生产、经营、使用单位的药品不良反应报告意识还不够强，存在着隐瞒不报或不及时报告现象；•药品再评价工作滞后，国家和企业主动开展的再评价工作还很少。（一）建立药品再评价制度，完善药品不良反应监测的相关配套政策•进一步研究相关的政策和法规，完善药品不良反应监测的相关配套政策，研究如何建立我国药品再评价制度，以保障公众用药的合法权益和生命健康。（二）完善组织系统和工作机制•建立健全省级以下药品不良反应监测组织网络；•构建报告、评价和服务三个体系；•建立针对突发和群体性药品不良反应事件制定较为完善的工作体系。报告体系评价体系服务体系三个体系的作用和关系报告体系评价体系服务体系信息收集器信息转化器功能实现器•再评价管理办法•召回制度•补偿机制国家预案：•《药品和医疗器械突发性群体不良事件应急预案》•《药品安全性紧急事件应急工作程序》省级预案：•《云南省药品和医疗器械突发性群体不良事件应急预案》•市级预案《临沧市药品和医疗器械突发性群体不良事件应急预案》（临食药监发[2007]45号）下一步计划：（三）加大对上市药品的风险管理的力度•对一些用药量大，涉及人群广，有较严重的安全隐患的药品，加大主动监测和评价力度，要有计划、有重点的开展再评价工作，不断为药品的安全监管提供依据，不断促进临床合理使用，保障用药安全有效。鱼腥草注射液紧急研究的目标与关键•首要目标：控制过敏性休克，减少急性死亡•第一关：药学工作提高药品质量，控制致敏原•第二关：药理毒理工作改进药物致敏试验，提高灵敏度包括改进工艺和质量的急性及长期毒性研究•第三关:临床研究临床安全用药，预防急性死亡•流行病学分析：⑴严重ADR、死亡病例的回顾性分析⑵适用对象的确定：适应症、不适应症、禁忌症、特殊对象的限制