尿石症的微创治疗(输尿管镜肾镜)

尿石症的微创治疗江彬尿石症的微创治疗方法•体外冲击波碎石术•输尿管镜取石术•经皮肾镜取石术•腹腔镜取石术影像学表现：常见成分：损害肾脏：体外冲击波碎石（ESWL）•适应症一、肾结石1.单个结石≤2cm。2.结石2-3cm，碎石前可留置双J管。3.铸型或多发结石，综合治疗，即PCNL+ESWL+URS。4.下盏结石≤1cm。5.难碎结石（胱氨酸、一水草酸钙结石)＜1.5cm。6.孤立肾结石＞1.5cm，术前放置双J管。二、输尿管结石＜1cm。三、膀胱结石，病情不允许或拒绝手术者。四、尿道结石：尿道结石不能推入膀胱或缺腔内碎石设备或拒绝手术者。工作原理•禁忌症1.结石远端尿路梗阻。2.基质结石。3.肾盏憩室结石。•相对禁忌症1.肾下盏结石＞2cm。2.肥胖者（体重超过标准体重一倍以上）；脊椎畸形或肢体挛缩不能按要求摆体位者。3.结石嵌顿者。4.伴有不能治愈的出血性疾病或心肺肝肾功能严重不全；传染性疾病活动期；糖尿病未控制者。5.孕妇；未育女性输尿管下段结石，避免损伤卵巢；未育男性尿道结石，注意保护睾丸。•操作方法及程序1.体位(1)肾及近段输尿管结石取仰卧位。(2)远端输尿管结石取俯卧位。(3)膀胱结石取俯卧位或半坐位。(4)尿道结石取半坐位。(5)儿童病人，麻醉后妥善固定，尽量B超定位。2.定位：阳性结石X线或B超定位，阴性B超定位。3.工作电位及轰击次数根据机器的波源、型号和结石的部位、大小、数目成分等决定。电压8-14KV，轰击次数＜3000次。4.实时间段X线或B超观察碎石情况。5.术中监测生命体征，观察病人反应，并及时做出相应的处理。•并发症(1)血尿(2)肾绞痛(3)发热(4)石街形成：需要积极处理，包括石街的ESWL、URS、PCN等，解除梗阻，保护肾功能。(5)急性肾损伤：包括肾包膜下血肿、肾周血肿、肾挫裂伤等。(6)消化道出血、穿孔、咯血、腹主动脉瘤破裂：少见。(7)其他：皮肤瘀斑，尿潴留等。•注意事项1.术前准备：血、尿常规，肝肾功能，心电图，出凝血时间，IVP即B超检查，术前一天服缓泄剂，当日禁早餐。2.感染性结石或合并尿路感染先控制感染再碎石3.双侧上尿路结石，分期分侧行ESWL。4.复碎石时间＞一周，ESWL≤3次。5.术后一般处理，使用抗生素，解痉药，多饮水，口服预防结石复发药物。6.结石分析，制定预防复发方案。7.定期复查，直至结石排空。输尿管镜碎石取石术•适应症1.中下段输尿管结石，保守治疗无效。2.上段输尿管结石，ESWL无效，或停留时间比较长，可能有输尿管水肿结石嵌顿。尽量原位碎石取石，必要时将结石用灌注液冲回肾盂，留置输尿管支架管再行ESWL或PCN。•禁忌症1.全身性出血性疾病未控制、重要脏器严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。2.结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决。3.尿道狭窄尿道扩张不成功。4.泌尿系统急性感染性疾病，需先行控制。5.身体严重畸形，不能摆截石位；前列腺增生硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿管镜。6.女性月经期。•术前准备1.术前明确诊断。2.常规术前检查包括血常规、尿常规、尿培养、血电解质、血糖、凝血功能和心肺肝肾功能检查。有条件的单位作24小时尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，作结石分析。3.术前一日肠道准备，常规备皮。术前禁食水。4.术日拍X线片，结石定位。•麻醉1.常用腰麻或连续硬膜外麻醉。2.上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可以考虑全麻。•体位常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口处在一条直线上。输尿管镜•并发症1.输尿管粘膜损伤2.输尿管穿孔3.输尿管粘膜撕脱或输尿管断裂4.术后发热和感染5.术后肾绞痛6.输尿管狭窄或闭锁7.膀胱输尿管返流•术后处理1.术中和术后使用抗生素3～5天，肠蠕动恢复后恢复饮食。2.KUB检查有无残留结石，双-J管1个月后拔除，导尿管和输尿管导管3～7天后拔除。3.结石分析，制定预防复发方案。经皮肾镜碎石取石术（PCNL）•适应症1.所有不能排出的肾结石都是PCNL的适应症。由于体外冲击波碎石（ESWL）的广泛应用，目前PCNL主要用于ESWL不适合应用或疗效不好的结石。2.铸型结石或多发结石，可以先行PCNL，残余结石再行ESWL。3.开放手术取石术后残余结石。4.孤立肾、蹄铁形肾和移植肾结石。5.有症状的肾盏憩室内结石、基质结石和胱氨酸结石。6.第四腰椎水平以上的输尿管结石，梗阻时间长合并肾积水，ESWL和输尿管镜手术不成功，可以考虑行PCNL。7.肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄，可以碎石取石与肾盂输尿管连接部切开同时进行•禁忌症1.全身性出血性疾病未控制、重要脏器严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。2.身体严重畸形，不能保持PCNL体位。3.过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度。4.肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核。5.脾脏或肝脏过度肿大，穿刺建立通道过程中有可能引起损伤的患者。6.糖尿病或高血压未纠正。•术前准备1.术前明确诊断。2.常规术前检查包括血常规、尿常规、尿培养、血电解质、血糖、凝血功能和心肺肝肾功能检查。有条件的单位作24小时尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，作结石分析。3.术前交叉配血并备血2个单位。术前一日肠道准备，常规备皮。术前禁食水。4.术日拍X线片，结石定位。•麻醉1.常用连续硬膜外麻醉，如果术中要进行输尿管插管，加用腰麻。2.上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可以考虑全麻。•体位1.常用俯卧位，腹部垫高使腰背成一水平面。2.也可以选择侧卧位或向健侧斜30º卧位，根据操作者的操作习惯决定。经皮肾镜（PCN）B超穿刺B超的操作注意点：1.超声探头显示拟穿刺的平面，穿刺的部位要清晰。2.穿刺针与探头方向一致，在同一平面上。3.穿刺过程中，B超始终看到穿刺针，直至达到满意位置。4.注意穿刺针的进针深度，扩张以此为标准。5.宁浅勿深。•减少了医患的射线接触。•适用于各种成分的结石。•对设备的要求不高：各种B超机、手术床。•穿刺简便。•需要一定的B超基础。•定位不太准确：小盏穿刺、术中第二通道的建立。•穿刺位置稍有限制。•穿刺过程中难于了解扩张器和导丝的位置。B超引导下经皮穿刺的特点•并发症1.术中出血2.肾集合系统损伤3.术中寒颤4.术中邻近脏器损伤：胸膜、肝、脾和结肠损伤。5.术后出血6.肾盂输尿管连接部狭窄•术后处理1.术中和术后使用抗生素3～5天，根据情况可以使用1～3天止血药物（多数不用），如果术后出现发热，注意及时退热。肠蠕动恢复后恢复饮食。2.术后3天卧床，KUB或B超显示无残留结石，可以拔除导尿管、输尿管导管和肾造瘘管，2周内尽量减少活动。腹腔镜输尿管切开取石术•适应证1.输尿管中、上段单个结石,直径大于1.5cm,经ESWL无效或输尿管镜取石失败者；或因结石太大需行多次ESWL或输尿管镜治疗。2.结石嵌顿致输尿管严重梗阻、输尿管粘膜水肿、结石周围息肉包裹或上尿路感染等情况者。ECT或其它检查显示结石梗阻侧肾脏仍有功能。3.输尿管严重迂曲,不宜作输尿管镜者。•禁忌证1.有腹部或腰部手术，后腹腔严重粘连者。2.全身性出血性疾病未控制、重要脏器严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。3.糖尿病或高血压未纠正。•术前准备1.术前明确诊断。2.常规术前检查包括血常规、尿常规、尿培养、血电解质、血糖、凝血功能和心肺肝肾功能检查。有条件的单位作24小时尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，作结石分析。3.术前一日肠道准备，常规备皮。术前禁食水。4.术日拍X线片，结石定位。留置导尿。腹腔镜输尿管切开取石•麻醉：全麻。•体位：侧卧位。•并发症1.尿漏2.输尿管狭窄3.戳口出血及脏器损伤•术后处理1.术后第二天开始进流质饮食。2.导尿管于术后6-7天拔除。3.术后4-5天引流物少于10ml时，可拔除引流管。4.术后一周左右病人可以出院。双“J”管可在术后1个月拔除。谢谢！