尿路结石的诊治与预防

尿路结石的诊治与预防滨海县人民医院泌尿外科：钱进科概述尿路结石包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石。结石的形成一般都在肾脏或膀胱内，其他尿路结石都是从这两处漂移过去的。尿路结石尿路结石影响5-15%的世界人口，复发率接近50%尿路结石的形成原因•营养：如高盐高钙高糖高蛋白摄入多，蔬菜和食物纤维摄入少等；•代谢：如胱氨酸尿症、草酸或钙-磷代谢异常、高尿酸等；•药物：如维生素D中毒、皮质类围醇、阿司匹林、磺胺类药物等；•某些疾病：如甲状旁腺机能亢进、痛风、海绵肾、尿路异物、前列腺增生症、尿路梗阻和感染、恶性肿瘤等；•先天性畸形及解剖异常：如蹄铁肾、重复肾、肾下垂、肾盂输尿管连接处梗阻、输尿管囊肿、尿道狭窄等；•气候：地处热带或亚热带，气候湿热干旱，结石发病率高；•饮水量：饮水量不足或过少，可促进结石的产生；•特定人群：从事高温作业、久坐职业的人群，从事有色金属（铅、铜等）作业的人群，长期卧床、骨折后患者等；•遗传：尿路结石可能与多基因缺陷及部分缺陷基因外显有关，家庭的饮食习惯同尿路结石的形成也密切相关。尿路结石的危害•引起泌尿系统损伤，导致出血、血尿。•引起感染，严重者可致肾积脓、肾周感染、败血症。•引起肾盂输尿管连接处或输尿管阻塞，导致肾绞痛、肾积水。•若结石长期梗阻输尿管，肾积水逐渐加重，肾脏功能将逐渐丧失。双侧输尿管结石可导致肾功能不全，严重者可导致尿毒症！•结石在肾盂或膀胱内偶可引起癌变。•尿路结石危害很大，不可掉以轻心，及时就诊很重要！尿路结石的症状•肾结石可以没有症状，也可能因为局部的梗阻造成腰背疼痛；•输尿管结石轻则感腰部酸胀或不适，重则呈突发的剧烈的刀割样绞痛，可向下腹、会阴等部位放射，常伴恶心、呕吐，继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、寒战等全身症状；•膀胱结石主要表现为排尿中断；•尿道结石表现为排尿困难和尿道刺痛，结石在前尿道时可扪及到明显的硬石块。尿路结石的检查方法•尿常规：可见红细胞、白细胞。•超声（B超或彩超）：对结石的诊断阳性率很高，亦能显示肾结构改变和肾积水等。简单、直观、方便、无创伤。•腹部平片（KUB）：可以看到95％以上的泌尿系结石，对阴性结石，X线可以穿透结石，因而看不到。•X线静脉肾盂造影（IVP）：有助于明确结石部位及结石所致之肾结构和功能改变。•逆行肾盂造影：可了解结石以下输尿管有无畸形狭窄等。•CT检查：上述影像学检查不能明确结石诊断者及阴性结石可行CT检查明确，CT造影结合三维立体重建能够很清晰的明确结石梗阻的情况。•MRI：对于肾功能不好、肾积水的患者，磁共振水成像可以了解积水程度及梗阻的部位。泌尿系结石的主要治疗方法无创1.排石溶石疗法：上尿路结石直径＜6mm有创2.体外冲击波碎石术（ESWL）3.经皮肾镜碎石术（PCNL）4.输尿管镜碎石术5.开放手术治疗微创治疗尿路结石的排石溶石治疗1、一般方法：补液+解痉剂+利尿剂等，合用有助于排石。2、中医中药：治疗以清热利湿，通淋排石为主，佐以理气活血、软坚散结。3、溶石疗法：推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石。尿酸结石：口服别嘌呤醇，根据血、尿的尿酸值调整药量；口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液维持尿液pH值在6.5~6.8。胱氨酸结石：口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液，维持尿液pH值在7.0以上。4、运动疗法：适度运动，根据结石部位的不同选择体位排石。位于肾上、中盏的小结石容易自行排出，而处在肾脏最低位置的下盏结石，就不易排出，往往需要体位辅助（倒立、头低脚高位）帮助排石。开放手术（开刀）开放手术是治疗泌尿系结石的传统方法，这种方法存在创伤大、出血多、残石率高、恢复慢、并发症多等问题。随着各种腔内泌尿外科技术的不断发展，开放型手术治疗所占的比例已明显下降。泌尿系结石微创治疗方法体外冲击波碎石输尿管镜碎石经皮肾镜碎石取石体外冲击波碎石体外冲击波碎石•目前尽管体外冲击波碎石术(ESWL)已成为上尿路结石的首先治疗方法，但对于下尿路结石、输尿管嵌顿性结石、巨大肾结石，冲击波碎石术定位或治疗困难的结石以及冲击波碎石后的严重石街，手术仍是必不可少的治疗手段。经皮肾镜碎石取石术经皮肾镜碎石术治疗肾结石PCNL适应证：•2cm肾结石•铸形结石•肾盏内多发结石•憩室内结石•手术或ESWL残留结石•UPJ梗阻结石微创经皮肾镜碎石取石术是在X光或B超定位下，经腰背部皮肤穿刺进入肾脏建立细小通道，利用内窥镜在电视屏幕直视下，将结石击碎取出。输尿管镜碎石输尿管硬镜输尿管软镜经尿道输尿管镜碎石术是利用细小的输尿管镜经过尿道进入膀胱，在电视屏幕直视下，进行膀胱碎石取石，或进入输尿管，进行输尿管碎石取石。该手术是一种安全、有效的方法，可以使患者免除“开刀”之苦，具有并发症少、恢复快、住院时间短等优点，是目前治疗膀胱结石以及输尿管结石的首选方法。泌尿系结石微创治疗方法泌尿系结石微创治疗方法经皮肾镜和输尿管镜常用的碎石方法•超声碎石（不可弯曲）•液电碎石（可弯曲）•弹道碎石（不可弯曲）•激光碎石（可弯曲）肾盂结石肾盏结石输尿管结石膀胱结石尿道结石钬激光碎石术治疗尿结石钬激光碎石术钬激光工作原理工作递质为钬-钇-铝石榴石(Ho:YAG)钬激光利用氪闪烁光源激活嵌在钇-铝石榴石晶体上的稀有元素钬而产生的脉冲式近红外线激光钬激光设备钬激光的医学效应•穿透深度仅为0.4mm•热损伤深度可达0.5～1.0mm•组织的凝固与坏死局限于3～4mm•具有理想的切割、汽化组织和凝固止血效果钬激光在泌尿外科中的应用•在泌尿系结石治疗过程中的应用•治疗良性前列腺增生症---钬激光前列腺剜除术（HoLEP）•泌尿系内切开治疗中的应用•浅表性膀胱肿瘤微创外科治疗中的应用钬激光碎石机制结石最终碎裂为粉末状(d0.4cm)结石吸收高能量结石受等离子冲击温度变化引起化学反应光热反应产生瞬间高能量结石表面温差大能量使局部介质产生等离子结石表面高温钬激光碎石方法1.边缘蚕食法：2.中央穿洞法：3.侧面开凿法：钬激光碎石的优点安全，无严重并发症碎石率高，疗效确切手术时间短，术后恢复快痛苦小，患者易于接受钬激光治疗泌尿系结石缩短住院时间，花费更少图3Fr3输尿管导管位于钬激光光纤后方2mm处图4根据术中“石雾”情况，经Fr3输尿管导管缓慢注水，保持视野清晰输尿管镜钬激光碎石术前术后经皮肾镜钬激光碎石取石术前术后开刀取石与微创取石传统肾结石开刀手术微创经皮肾取石手术尿路结石的预防•尿路结石的复发率较高，碎石后往往有残石的遗留，增加了结石的复发率，因此，预防尿结石的复发有积极的意义。•通过自然排出或取出之结石进行结石成份分析，作为预防和进一步治疗的依据。•根据结石成分、代谢状态及流行病学因素决定预防方法。尿路结石的预防1、多饮水。•尿量少是尿路结石形成的最主要原因之一。尿路结石的形成是尿液中的尿盐结晶变成固体沉淀出来的过程，增加液体的摄入能增加尿量，从而降低尿路结石成分的过饱和状态，预防结石的复发。•养成多喝水的习惯，同时注意饮水的质量，避免饮用红茶和咖啡；•主动多饮水、不要等渴了再喝，注意适当夜间饮水；•推荐每天的液体摄入量在2000~3000ml以上，使每天的尿量保持在2000~2500ml以上；•在炎热气候或经常在高温条件下工作的人，更应该注意增加饮水量，以补偿大量出汗所丢失的水分。尿路结石的预防2、适当运动。•饮水后适当的运动，如跳绳、体操可防止结石的发生。长期不活动可增加尿中晶体成分的沉淀机会而容易形成结石。长期卧床的病人尿路结石发病率为2%～3%，瘫痪病人发病率更高，所以，应鼓励这些病人多活动，或勤翻身，以减少骨质脱钙，促进尿液引流。•患有尿路结石的病人应根据自己的体力状况，制定可行的锻炼活动计划，适当增加活动量，活动项目可视周围环境和自己的身体状况而定，简单的跳跃、跑步、上下楼梯、体操以及用手掌捶打腰背部，都有利于结石向下移动，甚至排出结石。总之，活动有益于尿路结石病人。尿路结石的预防3、低盐饮食。高钠饮食会增加尿钙的排泄，增加尿路结石形成的可能。4、保持合适的体重。研究表明，超重是尿路结石形成的至关重要的因素之一。尿路结石的预防5、饮食调节。•维持饮食营养的综合平衡，注重饮食调节，不要偏食。•要适当限制含钙、含草酸的食物及动物蛋白与精制糖的摄入量，要多食用含植物纤维素高的蔬菜。•对于高尿酸尿患者，限制嘌呤类食物及减少钠摄入是预防结石形成的有效措施。•如果条件许可，可进行结石成分分析，根据结石的化学成分，通过饮食调整，以减少结石成分来源，调节尿pH值，减少结石形成机会。尿路结石的预防6、及时去除病因。•各种原因引起的尿路梗阻都易使尿液滞积而形成结石，故对包茎、前列腺增生以及尿道狭窄者应及时治疗，解除梗阻；•对各种原因引起的尿路感染采取积极有效的治疗措施，控制感染；•痛风病人可形成尿酸结石，积极治疗痛风是防止肾结石发生的有效措施；•对有肾、膀胱造瘘或带导尿管者，要经常更换导管，服用维生素C，多进食醋等酸性食物，使尿液酸化，防止以导管为核心形成结石；•甲状旁腺功能亢进病人应及时接受手术治疗，摘除腺瘤或增生组织。尿路结石的预防7、药物防治。对于已知结石性质及诱因的病人，可根据结石性质使用相应的药物防止结石复发或继续增大。8、定期体检。尿路结石治疗后应定期行X线或B超声检查，观察有无复发，解除同时存在的尿路梗阻、感染、异物等因素，对预防结石复发具有十分重要的意义。一、就诊范围主要包括：1.肾结石2.输尿管结石3.膀胱结石；或者膀胱结石合并前列腺增生症4.尿道结石5.肾积水；或者肾积水合并尿路感染6.急、慢性梗阻性肾功能衰竭7.结石病的预防、健康体检及咨询滨海县人民医院泌尿外科二、开展检查项目主要包括：1.泌尿系彩超2.泌尿系X线平片（KUB），静脉肾盂造影（IVP）3.泌尿系CT平扫，CTU（泌尿系CT造影+三维重建）4.尿液常规检查加细菌培养药敏实验5.积水肾引流液常规生化检查加细菌培养药敏实验6.各种结石成份分析（即将开展，目前尚在筹备之中）滨海县人民医院泌尿外科三、开展的微创治疗项目主要包括：1.各种尿路结石的体外冲击波碎石治疗2.肾穿刺造瘘、膀胱穿刺造瘘、输尿管内支架置入治疗泌尿系梗阻3.输尿管镜钬激光碎石治疗4.输尿管镜气压弹道碎石治疗5.尿道膀胱镜碎石取石治疗6.膀胱结石钬激光碎石治疗+前列腺等离子电切7.微创经皮肾镜碎石取石治疗滨海县人民医院泌尿外科四、西区治疗尿路结石的相关医疗设备介绍如下：1.德国STROZ尿道膀胱镜及OLYMPUS尿道膀胱镜2.体外冲击波碎石机3.德国STORZ输尿管镜及WOLF双通道输尿管镜4.无锡大华钬激光碎石机5.英国GYRUS新一代等离子电切镜系统滨海县人民医院泌尿外科