生育保险待遇申请表

生育保险待遇申请表职工姓名社会保障号码未就业配偶姓名身份证号码单位名称联系人姓名联系电话生育时间生育类别□平产□助娩产□剖宫产□不满3个月流产□3-4个月流产□满4个月流产□上环□取环□结扎□其他胎儿数孩次结果送达方式（勾选）手机号码：（必填）□自取□短信送达□网上自助查询□邮寄送达（请填写邮寄地址）职工签字年月日单位意见（盖章）年月日社保经办机构核定意见经办人：年月日备注备注：本表一式一份,由社保经办机构留存。填表说明一、需附材料：（一）申请平产、剖宫产、助娩产待遇还需提供：1.计划生育证明复印件一份；2.婴儿出生医学证明复印件一份；3.医疗诊断证明或出院记录复印件一份。（二）申请符合计划生育政策的流产、引产还需提供：1.计划生育证明复印件一份；2.从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历复印件一份；3.医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。（三）申请不符合计划生育政策的节育.复通手术还需提供：1.结婚证复印件一份；2.医疗费发票原件一份；3.病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份。(四)未就业配偶待遇还需提供:1.计划生育证明复印件一份；2.婴儿出生医学证明复印件一份；3.医疗诊断证明或出院记录复印件一份；4.生育医疗费发票原件一份；5.未就业承诺书及未就业证明原件一份。二、生育时间是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。三、上述材料如为复印件，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。