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第三章分娩期妇女的护理分娩第一节先兆临产、临产的诊断假临产：临产前1～2周，孕妇常出现不规律宫缩，与真临产不同，无规律性宫缩的特点。胎儿下降感：临产前1-2周胎先露部进入骨盆入口。见红：在分娩开始前1-3日，阴道排出的少量血性分泌物，称见红，是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。（一）先兆临产（二）临产•规律宫缩且逐渐增强；•宫口扩张；•胎先露部下降。第二节影响分娩的因素产力产道胎儿产妇的精神心理状态将胎儿及其附属物由子宫内经产道逼出体外的力量称为产力。包括子宫收缩力腹肌及膈肌收缩力肛提肌收缩力【产力】【产力——子宫收缩力】简称宫缩，为临产后的主要产力。——有节律的收缩——使宫颈管缩短、消失——宫口扩张——先露部不断下降——胎儿及胎盘娩出【产力——子宫收缩力】1、节律性临产后子宫肌肉节律、阵发性收缩，并逐渐从弱至强，持续时间从短至长，间歇时间从长至短。30s（5-6min）→60s（1-2min）【产力——子宫收缩力】2、对称性和极性子宫收缩从两侧宫角处开始，向中传导至宫底处后汇合，再向下传导至宫颈处；一般15秒内遍及整处宫体，宫缩在宫底最强，向下后逐渐减弱。【产力——子宫收缩力】3、缩复作用子宫肌纤维每次收缩后变短变粗，不能恢复至原来的长度。作用：使宫腔逐渐变小，从而使胎儿先露逐渐下降，宫颈管慢慢展平；产后子宫复旧。为第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量【产力——腹肌及膈肌收缩力】–协助胎头内旋转、仰伸、娩出–利于胎盘娩出【产力——肛提肌收缩力】•定义•分类胎儿从母体自然娩出的通道。骨产道：真骨盆软产道：子宫下段、子宫颈、阴道及盆底等软组织所组成【产道】1.骨盆入口平面2.中骨盆平面3.骨盆出口平面【产道——骨产道】骨盆入口平面界限：前为耻骨联合，两侧为髂耻缘，后为骶岬上缘（横椭圆形）。界限：前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下段。（纵椭圆形）中骨盆平面出口横径：两侧坐骨结节间的距离。前矢状径：耻骨联合下缘到坐骨结节间径中点之间的距离。后矢状径：骶尾关节到坐骨结节间径中点之间的距离。意义：出口横径短时，出口横径与后矢状径之和大于15cm，一般胎头可用后三角形分娩。骨盆出口平面（一）子宫下段形成：【产道——软产道】生理性缩复环：子宫上下段的肌层厚薄不同，在两者之间的子宫内面有一环状隆起，称为生理性缩复环。（二）子宫颈：颈管消失宫口扩张（三）骨盆底、阴道及会阴（变薄至2-4mm）•正常分娩，胎儿以纵产式、枕先露为主。【胎儿】（一）胎头颅骨——由顶骨、额骨、颞骨各两块及枕骨一块构成。【胎儿】位于颅骨上，两顶骨之间所成的缝隙。呈矢状位走行。【矢状缝】（二）胎头径线【胎儿】1.双顶径：两顶骨隆突间的距离。2.枕额径（前后径）：鼻根至枕骨隆突的距离。4.枕颏径：颏骨下方中央至后囟顶部的距离。3.枕下前囟径：前囟中央至枕骨隆突下方的距离。•胎位及胎儿畸形头位时胎儿容易通过产道,而臀位及横位造成分娩困难。胎儿畸形如：脑积水、联体儿、无脑儿等常发生分娩困难。胎儿头位臀位横位胎儿畸形脑积水胎儿【精神心理状态】•分娩应激既可以产生生理上的应激，也可以产生心理上的应激。•产妇的精神心理因素能够影响机体内部的平衡、适应力和健康。自然分娩的好处•分娩是人类繁衍过程中的一个正常生理过程，是人类的一样本能行为。产妇和婴儿都具有潜力主动参与并完成分娩过程。•有规律的子宫收缩及产道的挤压作用，可将胎儿呼吸道内的羊水和粘液排挤出来，使胎儿肺脏得到锻炼，肺泡扩张，促使胎儿成熟。新生儿并发症湿肺、吸入性肺炎的发生可大大减少。•阴道分娩时，胎头因受子宫收缩和产道挤压，头部充血可提高脑部呼吸中枢的兴奋性，有利于新生儿出生后迅速建立正常呼吸。•产后恢复快，产后可立即进食，仅会阴部位可能会有伤口，并发症减少。“导乐”分娩•在产妇分娩的全过程中，由一位富有爱心，态度和蔼，善解人意，精通妇产科知识的女性始终陪伴在她身边，这位陪伴女性即为“导乐”。“导乐”在整个产程中给分娩妈妈以持续的心理、生理及感情上的支持，帮助分娩妈妈渡过生产难关。第三节分娩机制分娩机制——胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性的转动，以其最小径线通过产道的全过程。分娩机制过程1.衔接2.下降3.俯屈4.内旋转5.仰伸6.复位7.外旋转8.娩出第二产程完成衔接下降俯屈内旋转仰伸复位外旋转胎肩及胎儿娩出以左枕前（LOA）为例一、衔接（即入盆）胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。二、下降•宫缩的压力迫使胎儿下降，贯穿于整个分娩过程。•通过肛查或阴道检查，根据胎头与坐骨棘的关系判断胎头下降程度。•写做：S-1或S+1三、俯屈•胎头继续下降至骨盆底时，遇到肛提肌的阻力，胎头进一步俯屈，由枕横径变为枕下前囟径继续下降。四、内旋转胎头为了适应骨盆纵轴而旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径一致。第二产程时，孕妇使用腹压向下用力，迫使胎头继续向下，胎头枕部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，胎头仰伸。五、仰伸第二产程时，孕妇使用腹压向下用力，迫使胎头继续向下，胎头枕部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，胎头仰伸。五、仰伸胎头娩出后，枕部向左旋转45°，使胎头与胎肩成正常关系。六、复位前胎肩旋转45°，双肩径与骨盆出口前后径一致，胎头枕部在外继续向左旋转45°，保持胎头与胎肩成垂直关系。七、外旋转八、胎肩及胎儿娩出第四节产程的分期及护理产程分期总产程从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出第一产程第二产程第三产程宫颈扩张期：从规律宫缩开始到宫口开全胎儿娩出期：宫口开全到胎儿娩出胎盘娩出期：从胎儿娩出到胎盘娩出一、分娩过程中可能的护理诊断疼痛：与子宫收缩有关；有胎儿受伤的危险：与子宫收缩引起胎盘血流量减少、胎儿宫内缺氧有关；有产妇受伤的危险：与软产道损伤或胎盘、胎膜残留有关；恐惧：与担心自身与胎儿健康，害怕分娩疼痛有关。二、预期目标•产程顺利，新生儿顺利娩出，母儿健康。三、第一产程的临床表现及护理措施（一）临床表现1）规律宫缩2）宫口扩张3）胎头下降三、第一产程的临床表现及护理措施（二）护理措施1.一般护理2.产程护理1.一般护理1）初步检查：生命体征、体重2）观察有无合并症3）注意阴道流血量4）备皮5）灌肠6）活动7）饮食：清淡易消化，勿过多过甜过油8）防尿潴留9）清洁卫生2.产程护理严密观察产程进展，观察产妇及胎儿的反应，及时发现异常及时处理。产程时间（小时）2468101214宫颈扩张（cm)24357698101胎头下降程度（cm)2-15310-5-4-3-24加速阶段最大倾斜阶段减速阶段产程图(partogram)潜伏期（约需8小时、最大时限为16小时）活跃期（约需4小时、最大时限为8小时）2.产程护理1）听胎心音：每小时听一次胎心音；宫缩间歇期听；每次听1分钟；宫缩频繁时每30分钟听一次；如出现以下情况之一，应立即给予相应处理：A胎心率久不恢复；B＞160次/分，或＜120次/分；C胎心监护显示有晚减速。2）观察子宫收缩A持续时间：宫缩开始到放松所需时间B频率：本次宫缩开始到下一次宫缩开始所需时间。C强度：估计子宫肌肉的坚硬程度以上三点是影响产程进展的主要因素。2）观察子宫收缩产程开始时，宫缩弱，间歇期较长，持续时间短；随着产程进展时，间歇期渐短，持续时间延长，且强度加强。3）宫颈扩张第一产程潜伏期活跃期从规律宫缩开始至宫颈口扩张3cm，约需8h，最大时限为16h。从宫颈口扩张3cm至宫口开全，约需4h，最大时限8h。加速期减速期肛查目的：了解宫颈扩张程度、胎膜情况、骨盆大小、胎儿先露部及先露部下降程度。（每隔4h查1次）阴道检查宫颈口扩张度图开1指2cm开2指3.5～4cm开3指5.5～6cm开4指7.5～8cm破膜•破膜多在宫口近开全时破裂•破膜后立即听胎心，观察流出羊水的量、颜色，并记录破膜的时间防脐带脱垂4）减轻由于临床引起的不适腹痛腰痛小腿肌肉痉挛排便感•初产妇宫口开大10cm，经产妇宫口开大3-4cm且宫缩好，可送产房准备接生。四、第二产程的临床表现及护理措施（一）临床表现宫缩持续时间长，间歇时间短，产力最强。会阴组织突起，肛门松弛。•胎头拨露→着冠。（二）护理措施——产妇护理A严密观察一般情况B指导产妇用力（二）护理措施——胎儿改变严密监测胎心音（二）护理措施——接产准备1）消毒外阴2）接生者准备消毒外阴顺序（二）护理措施——接产（二）护理措施——接产1）胎头娩出：必要时会阴切开：正中和斜切会阴侧切伤口缝合（二）护理措施——接产2）脐带绕颈处理：（二）护理措施——接产3）胎肩及躯干娩出：（二）护理措施——接产4）脐带处理：（二）护理措施——接产5）新生儿护理：气门芯结扎脐带新生儿护理清理呼吸道Apgar评分脐带处理新生儿护理每分钟心率呼吸肌张力喉反射皮肤颜色立即清除呼吸道分泌物，新生儿评分新生儿标记用碘伏消毒。记录单上打上新生儿足印和右母指印体征0分1分2分每分钟心率0100次100次呼吸0浅慢不规则佳，哭声响肌张力松弛四肢稍屈四肢屈曲活动好喉反射无反射有些动作咳嗽、恶心皮肤颜色全身苍白四肢青紫全身红润新生儿评分（Apgarscore）每项0~2分，满分为10分，8~10分一般不需处理；4~7分为轻度窒息，经处理可恢复；0~3分为重度窒息，需紧急抢救。（二）护理措施——接产5）新生儿处理：新生儿油浴早开奶胎盘剥离征象：1、子宫体变硬呈球形。2、宫底升高达脐上。3、阴道少量流血。4、轻压子宫下段，宫体上升而外露的脐带不再回缩。宫底下降至平脐，子宫继续收缩。五、第三产程的临床表现及护理措施（一）胎盘剥离及娩出胎盘剥离及排出方式：A胎儿面先娩出：多见B母体面先娩出：较少见协助胎盘娩出人工剥离胎盘（二）检查胎盘胎膜副胎盘球拍状胎盘（三）检查软产道（四）产后护理产后继续在产房观察2h：包括子宫收缩、宫底高度、膀胱充盈度、阴道流血量、会阴阴道内有无血肿、监测血压、脉搏等。本章节完毕，谢谢大家！