妇产科终极版

心脏病孕妇考虑早期心衰指标心衰发生的早期症状，如出现无诱因的胸闷、气急、心慌、夜间憋醒时应及时处理，以避免心衰的发生。早期心衰表现1、轻微活动后有胸闷、气急及心悸。2、睡眠中憋气、胸闷而憋醒，甚至坐起或走到窗口呼吸新鲜空气。3、体息时心率超过ll0/min，休息时呼吸超过20/min。4.肺底部出现少量持续性啰音，咳嗽后不消失滋养细胞肿瘤解剖学分期(FIGO,2000年)Ⅰ病变局限于子宫Ⅱ病变扩散，但仍局限于生殖器官(附件、阴道、阔韧带)Ⅲ病变转移到肺，有或无生殖系统病变Ⅳ所有其他转移盆腔炎性疾病地诊断标准:最低标准:宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛附加标准:体温超过38.3℃（口表）；宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物；阴道分泌物湿片出现大量白细胞；红细胞沉降率升高；血C-反应蛋白升高；实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性特异标准:子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎；阴道超声或磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块，或腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象心脏病孕妇心功能分级及孕前咨询：功能分级纽约心脏病协会（NYHA）依患者生活能力状况，将心脏病孕妇心功能分为4级：I级：一般体力活动不受限制。Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。Ⅲ级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。IV级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。总产程即分娩全过程是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出,分为3个产程.第一产程：指临产开始直至宫口完全扩张即开全为止。初产妇的宫颈较紧，宫口扩张缓慢，需11～12小时；经产妇宫颈较松，宫口扩张较快，需6～8小时。第二产程：从宫口完全扩张到胎儿娩出的过程医学，初产妇需1～2小时，不应超过2小时；经产妇通常数分钟即可完成，也有长达1小时者，但不应超过1小时。第三产程：从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的过程，需5～15分钟，不应超过30分钟妊高症治疗原则及治疗休息，镇静，解痉，有指征的降压，利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。妊娠期高血压1.休息：左侧卧位，使心血流量增加改善子宫胎盘血供2.镇静：焦虑睡眠欠佳者，地西泮3：监测母胎情况4.间断吸氧5.饮食：蛋白质热量子痫前期：1.评估和监测2.一般治疗：间断吸氧，注意休息，取侧卧位，镇静3.降压治疗：目的在于预防子痫，心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。目标血压：孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130~155mmHg，舒张压应控制在80~105mmHg;孕妇并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130~139mmHg。常拉贝洛尔，硝苯地平，肼屈嗪。严禁ACEI、血管紧张素II受体拮抗剂、利尿剂4.解痉，硫酸镁防止子痫：①作用机制：1.镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使个骼肌松弛2.镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成3.镁离子通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛，减少血管内皮损伤4.Mg2+可提高孕妇和胎儿Hb的亲和力，改善氧代谢；②用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防子痫前期发展为子痫；子痫前期临产用药预防抽搐；③用药方案：静脉给药；根据血压情况，决定是否加用肌内注射；每日总量25-30g;④毒性反应：受限表现为膝反射减弱或消失；⑤注意事项：a.定时检查腱反射是否减弱或消失；b.呼吸不少于16次/min;c.尿量不少于25ml/h或600ml/24h；d.MgSO4治疗时需备钙剂，一旦出现中毒反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml;e.肾功能不全时应减量或停用MgSO4;f.有条件时监测血镁浓度；g.产后24-48h停药5．镇静药物的应用：可缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，当应用硫酸镁无效或有禁忌时可用于预防和控制子痫。6.出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、全心衰时，酌情考虑使用利尿剂7.促肺成熟：孕周34W，糖皮质激素8.分娩时机和方式：终止妊娠的指征：子痫前期治疗24～48h无好转者；子痫前期孕周已超过34w;子痫前期孕龄不满34W，胎盘功能减退，胎儿成熟者；上述胎儿未成熟，可DXM促胎肺成熟后终止妊娠；子痫控制2h后可终止妊娠9.子痫处理：原则：控制抽搐，硫酸镁；纠正缺氧和酸中毒，吸氧SB；，控制血压；适时终止妊娠，抽搐控制后2h后终止妊娠：10.产后处理：重度子痫前期患者产后继续使用硫酸镁24～48h预防产后子痫；子痫前期患者产后3～6日应每日监测血压及尿蛋白。子宫肌瘤手术适应症：1月经过多致继发贫血，药物治疗无效；2严重腹痛、性交通或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；3体积大或引起膀胱、直肠等压迫症状；4能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；5疑有肉瘤变。手术可经腹、经阴道或经宫腔镜及腹腔镜进行。子宫肌瘤临床表现:（1）症状：1.经量增多及经期延长；2.下腹包块；3.白带增多；4.压迫症状5.其他，包括下腹坠胀、腰酸背痛、经期加重。（2）体征与肌瘤大小、位置、数目及有无变化相关。人工流产的并发症及处理1出血妊娠月份较大时，因子宫较大，子宫收缩欠佳，出血量多。可在宫颈扩张后，宫颈注射缩宫素，尽快祛除绒毛膜。由于习惯过细或负压不足应及时更换。2子宫穿孔严重的并发症，与技术有关。手术室突然感到无宫底感觉是，或手术器械进入深度超过原来所测深度，提示子宫穿孔，应立即停止手术。子宫穿孔小，无脏器损伤，注射缩宫素保守治疗。穿孔大或者怀疑脏器破损时应剖腹探查或腹腔镜检查，并处理。3人工流产综合反应指手术室疼痛或局部刺激，使手术者在术中或术毕出现恶心呕吐，心动过缓心律不齐面色苍白严重者血压下降昏厥等表现。应立即停止手术，给予吸氧。严重者加用阿托品静脉注射。4漏吸或吸空指未洗出胚胎及绒毛而导致继续妊娠或胚胎停止发育。一旦发现再行负压吸引术。误诊宫内妊娠型人工流产叫吸空，应病理组织送检，警惕宫外孕。5吸宫不全人工手术后部分妊娠组织残留。手术后阴道长时间流血或流血停止后再现多量流血，应考虑该症。无感染者尽早刮宫处理。感染者，控制感染再行刮宫术。6感染课发生急性子宫内膜炎盆腔炎，等属猴预防性应用抗生素，口服静脉给药。7羊水栓塞少见8远期并发症宫颈粘连宫腔粘连慢性盆腔炎月经失调继发不孕等子宫内膜异位症治疗原则：缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发。治疗方法应根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等加以选择，强调治疗个体化。症状轻或无症状的轻微病变可选用期待治疗；有生育要求的轻度患者经过全面诊断评估后可以先给予药物治疗，重者行保留生育功能手术；年轻无生育要求的重度患者，可行保留卵巢功能手术，并辅以性激素治疗；症状及病变均严重的无生育要求者，考虑行根治性手术。治疗：1.期待治疗仅适用于轻度内异症患者2.药物治疗如口服避孕药、孕激素、孕三烯酮等3.手术治疗适用于药物治疗后症状不缓解、局部病变加剧或生育功能未回复者，较大的卵巢内膜异味囊肿者。首选腹腔镜手术。目前认为腹腔镜确诊、手术+药物为内异症的金标准治疗。手术方式有：保留生育功能手术、保留卵巢功能手术、根治性手术。4.手术与药物联合治疗。功能失调性子宫出血治疗青春期及生育年龄无排卵性功血以止血，调整周期，促进排卵为主，绝经过渡期功血以止血，调整周期，减少经量，防止子宫内膜病变为治疗选择，常采用性激素止血和调整月经周期。1止血：对少量出血者，使用最低有效量激素，减少药物副作用，对大量出血者，要求性激素治疗8小时见效，24～48小时基本止血，96小时以上不止血，考虑更改功血诊断。根据出血量选择合适制剂和方法：性激素法，刮宫术，辅助治疗。2调整月经周期：青春期及生育年龄无排卵性功血者需恢复正常内分泌功能，建立正常月经周期。绝经过渡期需要控制出血及预防子宫内膜增生症，防止功血再次发生。常用的方法有，雌孕激素序贯法，雌孕激素联合法，孕激素法，促排卵。3手术治疗：对药物治疗疗效不佳或不宜用药，无生育要求者，可采用子宫内膜切除术，子宫切除术。输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转停经多有有无无多无无腹痛突然撕裂样腹痛，自下腹一侧向全腹扩散下腹中央阵发性坠痛两下腹持续性疼痛持续性疼痛，自上腹开始经脐周转向右下腹下腹一侧突发性阵痛下腹一侧突发性阵痛阴道流血量少，暗红色，可有蜕膜管型排出开始量少，后增多，鲜红色，有小血块和绒毛排出无无无或有如月经量无休克程度与外出血不成正比程度与外出血成正比无无无或轻度休克无体温正常，有时低热正常升高升高正常稍高盆腔检查宫颈举痛，直肠子宫陷凹有肿块无宫颈举痛，宫口稍开，子宫增大变软举宫颈时两侧下腹痛无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛无肿块触及，一侧附件压痛宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显白细胞计数正常或稍高正常升高升高正常或稍高稍高血红蛋白下降正常或稍低正常正常下降正常阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血液阴性可抽出渗出液或脓液阴性可抽出血液阴性hCG检测多为阳性多为阳性阴性阴性阴性阴性B超一侧附件低回声区其内有妊娠囊宫内可见妊娠囊两侧附件低回声区子宫附件无异常回声区一侧附件低回声区一的附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂早期妊娠诊断症状（一）停经：生育年龄妇女，平时月经周期规则。停经是妊娠最早和最重要的症状。哺乳期妇女虽未恢复月经，仍可能再次妊娠。（二）早孕反应：停经6周出现，妊娠12周左右自行消失。（三）尿频：于妊娠早期出现尿频。体征（一）乳房的变化：乳房增大，乳头及其周围皮肤（乳晕）着色加深，乳晕周围有蒙氏结节显现。（二）生殖器官的变化：阴道壁及宫颈充血，呈紫蓝色。黑加征——双合诊检查发现宫颈和峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连。于妊娠5～6周子宫体呈球形，妊娠8周子宫体约为非孕子宫体的2倍，妊娠12周时约为非孕子宫体的3倍。胎儿宫内监护1.妊娠早期确定子宫大小是否与妊娠周数相符。B型超声检查，最早在妊娠第5周时可见到妊娠囊，多普勒超声在妊娠第7周时探测胎心。2.妊娠中期手测宫底高度或尺测耻上子宫长度以及腹围，B型超声检查胎头双顶径，进行胎心率的监测。3.妊娠晚期（1）定期产检：手测宫底高度或尺测耻上子宫长度，测量腹围值，胎动计数，胎心监测，B超检查：胎头双顶径，胎位、胎盘位置、胎盘成熟度、羊水等。（2）胎动计数：30次/12小时为正常，小于10次/12小时，提示胎儿缺氧。（3）羊膜镜检查：羊水颜色。（4）胎儿心电图监测：无创，在不同孕周多次监测。（5）电子监测：连续记录胎心率的动态变化。子宫收缩、胎动记录，反映三者间的关系。异位妊娠临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短有关。（一）停经1.停经：6～8周停经。2.腹痛：主要症状。伴有恶心呕吐、肛门坠胀感。3.阴道流血：不规则阴道流血，一般不超过月经量。4.晕厥与休克：腹腔内急性出血及剧烈腹痛，与阴道流血量不成比例。5.下腹部包块（盆腔或附件区血肿）。（二）体征贫血貌，血压下降及休克表现。下腹有压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，下腹可触及包块。子宫略大，附件压痛。后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛明显；附件区可触及囊性肿块，明显触痛。子宫内膜癌临床表现一、症状极早期患者可无明显症状，仅在普查或其他原因作妇科检查时偶然发现。一旦出现症状，则多表现为：（一）子宫出血：绝经期前后的不规则阴道出血是子宫内膜癌的主要症状，常为少量至中等量出血，很少为大量出血。（二）阴道排液：因腺癌生长于宫腔内，感染机会较宫颈癌少，故在初期可能仅有少量血性白带，但后期发生感染、坏死，则有大量恶臭的脓血样液体排出。有时排液可夹杂癌组织的小碎片。（三）疼痛：通常不引起疼痛。这种症状多半发生在晚期。晚期癌瘤浸润周围组织或压迫神经可以引起下腹及腰骶部疼痛，并向下肢及足部放射。（四）其他：晚期患者自己可触及下腹部增大的子宫或/及邻近组织器官可致该侧下肢肿痛，或压迫输尿管引起该侧肾盂输尿管积水或致肾脏萎缩；或出现贫血、消瘦、发热、恶液质等全身衰竭表现。二、体征（一）