妇产科重点总结

11、女性按年龄划分为几个时期：1胎儿期2新生儿期3儿童期4青春期5性成熟期6绝经过渡期7绝境后期卵巢分泌的性激素作用于子宫内膜，使其发生周期性变化。大量雌激素→下丘脑分泌FSH-RH（负反馈）；同时雌激素→下丘脑分泌LH-RH（正反馈）。大量孕激素→LH-RH呈抑制作用（负反馈）。下丘脑→卵巢释放激素↓→垂体的促性腺激素（GTH）↓，黄体失去GTH的支持而萎缩，产生的两种卵巢激素↓。内膜失去卵巢性激素的支持→萎缩、坏死、出血、剥脱→月经来潮。3、雌、孕激素的生理作用雌激素孕激素子宫肌子宫收缩力增强松弛催产素敏感增高降低子宫内膜增生转化分泌期宫颈口松弛闭合粘液分泌增加减少质稀薄变稠易拉丝拉丝减少输卵管加强输卵管收缩抑制输卵管收缩振幅阴道上皮增生和角化细胞脱落加快乳腺管增生乳腺腺泡发育乳头、乳晕着色卵泡发育必需卵巢积储胆固醇下丘脑正负反馈调节负反馈钠、水潴留排泄钙促骨钙沉积体温排卵后升高0.3～0.5℃，4、胎盘功能：1.气体交换2.营养物质供应3.排除胎儿代谢产物4.防御功能5.合成功能5、分娩全过程分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。1.第一产程又称宫颈扩张期。从开始间歇5～6分钟的规律宫缩，到宫口开全。初产妇需11～12小时；经产妇需6～8小时。2.第二产程又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需1～2小时。3.第三产程又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出，需5～15分钟，不超过30分钟。6、胎盘剥离征象有：1.宫底升高达脐上；2.阴道口外露的脐带延长；3.阴道少量流血；4.轻压子宫下段，宫体上升而外露的脐带不再回缩。7、恶露血性恶露浆液恶露白色恶露血性恶露流产的临床类型：1.先兆流产：少量阴道出血，下腹痛，无组织物排出。宫口未开，子宫与停经周数相符。休息及治疗，症状消失。2.难免流产：流产不可避免，阴道流血量增多，阴道流水。下腹痛加重。宫口扩张，胚胎组织堵塞宫颈口内。子宫大小与孕周相符或略小。3.不全流产：有妊娠物排出，部分残留宫腔，大量出血，可发生失血性休克。宫口扩张，有妊娠物堵塞及持续流血，子宫小于孕周。4.完全流产：妊娠物全部排出，阴道流血减少，腹痛消失。宫口关闭，子宫接近正常大小。8、流产的不同类型处理：（一）先兆流产1.休息，免房事2.黄体酮肌注3.维生素E4.小剂量甲状腺粉治疗两周行B超检查及β～HCG测定。（二）难免流产一旦确诊，尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。（三）不全流产行吸宫或钳刮术，流血多同时输血输液，出血时间长，给抗生素预防感染。（四）完全流产B超检查宫腔内有无残留，无感染不需特殊处理。（五）稽留流产处理困难，因胚胎组织机化，稽留时间过久，可发生凝血机制障碍，严重可导致DIC。（六）习惯性流产在孕前进行必要检查，包括生殖道检查及卵巢功能检查、男方的精液及夫妇双方染色体检查与血型鉴定。（七）流产感染治疗原则：控制感染。9、早产原因（1）下生殖道及泌尿道感染；（2）胎膜早破、绒毛膜羊膜炎；（3）子宫膨胀过度及胎盘因素；（4）妊娠合并症与并发症。（5）子宫畸形6）宫颈内口松弛。（7）吸烟≥10支/d，酗酒。治疗原则：抑制宫缩。胎膜已破，早产不可避免时，设法提高早产儿的存活率。（1）卧床休息。（2）抑制宫缩药物（3）控制感染。10、妊娠高血压发病因素1精神紧张2寒冷季节3年轻或高龄初产妇4慢性高血压5营养不良6体形矮胖7子宫张力过高8家族史11、妊高症终止娠指征：①先兆子痫孕妇经积极治疗24～48小时无明显好转；②先兆子痫孕妇，胎龄超过36周，治疗好转；③先兆子痫孕妇，胎龄不足36周，胎盘功能减退，胎儿已成熟；④子痫控制后6～122小时的孕妇。后胎盘检查可确诊。六、对母儿的影响（一）产后出血子宫下段肌组织菲薄，收缩力较差，常发生产后出血，量多且难于控制。（二）植入胎盘胎盘绒毛侵入子宫肌层形成植入性胎盘，使胎盘剥离不全而发生产后出血。（三）产褥感染前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易逆行感染。（四）早产及围生儿死亡率高。七、处理处理原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。（一）期待疗法妊娠＜34周、胎儿体重＜2000克、胎儿存活、阴道流血量不多。常用抑制宫缩药物有利托君、硫酸镁、沙丁胺醇等。促胎肺成熟，地塞米松5～10mg/次，每日2次，连用2～3日，（二）终止妊娠1.终止妊娠指征：（1）孕妇反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否。（2）胎龄〉36周（3）胎龄〈36周，胎儿窘迫征象或胎儿电子监护发现胎心异常。2.剖宫产：对母儿相对安全，是处理前置胎盘的主要手段。3.阴道分娩：边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、估计在短时间内能结束分娩者可予试产。人工破膜后，胎头压迫胎盘前置部位而止血，并可促进子宫收缩加快产程。第六节胎盘早剥一、定义妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。二、病因（一）血管病变：重度妊高征、慢性高血压及慢性肾炎孕妇，底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化。（二）机械性因素：腹部直接受撞击、外伤、外倒转术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈、羊水过多破膜羊水流出过快，均可导致胎盘自宫壁剥离。（三）子宫静脉压升高：妊娠晚期或临产后长时间仰卧位发生低血压，子宫静脉瘀血，静脉压升高，蜕膜静脉床破裂。三、类型（一）胎盘早剥：1.显性剥离（轻型）2.隐性剥离（重型）3.混合型主要病理变化——底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。四、临床表现及诊断要点（一）轻型：外出血，胎盘剥离面〈胎盘的1/3，多见于分娩期。主要症状：阴道少量流血，伴轻度腹痛。腹部检查子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。产后查胎盘见胎盘母体面有凝血块及压迹。（二）重型：内出血，胎盘剥离面〉胎盘的1/3，多见于重度妊高征。主要症状：突然发生持续性腹痛，休克。无或少量阴道流血，贫血程度与外出血量不符。腹部检查子宫板状硬，宫底升高，压痛明显，间歇期不放松，胎位不清，若胎盘剥离面超过胎盘的1/2，胎心消失。（三）辅助检查B型超声检查：胎盘与子宫壁之间出现液性暗区，胎盘绒毛板向羊膜腔凸出。实验室检查：包括全血细胞计数及凝血功能检查。并发DIC应做筛选试验及纤溶确诊试验。五、并发症及对母儿的影响：胎盘早剥对母婴预后影响极大。剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC发生率均升高，新生儿窒息率、早产率，围生儿死亡率明显升高。六、鉴别诊断：轻型应与前置胎盘、重型应与先兆子宫破裂相鉴别。七、治疗（一）纠正休克：及时输新鲜血，既补充血容量，又补充凝血因子。（二）终止妊娠：一旦确诊，及时终止妊娠。1.经阴道分娩：经产妇，一般情况好，估计短时间内分娩者，试经阴道分娩。破膜后腹带包裹腹部，压迫并促进宫缩，必要时静滴催产素缩短产程。2.剖宫产：重型胎盘早剥，不能在短时间内结束分娩者；有胎儿窘迫征象；重型胎盘早剥，胎儿已死，3产妇病情恶化；破膜引产后，产程无进展者，均应及时剖宫产。（三）防止产后出血：应用宫缩剂，按摩子宫。必要时作子宫切除术。练习题：1.（1-2题）A.胎盘早剥和羊水栓塞B.双胎C.妊娠合并心脏病D.前置胎盘E.羊水过多①产科领域容易致DIC的疾病（A）②妊娠末期无痛性阴道出血应首先考虑（D）2.（3-4题）A.产后出血B.胎盘植入C.产褥感染D.子宫胎盘卒中E.席罕综合征③与完全性前置胎盘无关（D）④与胎盘早期剥离无关（B）第七节双胎妊娠一、定义一次妊娠同时有两个胎儿。二、分类及其特点：分为双卵双胎和单卵双胎两类。（一）双卵双胎：两个卵子分别受精。占双胎妊娠的2/3。发生与种族、遗传、胎次及促排卵药物有关。两个独立的胎盘和胎囊。由两层羊膜及两层绒毛膜四层组成。（二）单卵双胎：一个受精卵分裂而成。约占双胎妊娠的1/3。其发生不受种族、遗传、年龄或胎次影响，也与促排卵药物的应用无关。两胎儿的基因相同，性别相同，容貌极相似。三、临床表现及对母儿的影响（一）妊娠期：早孕反应较重。子宫明显增大。妊娠晚期可出现呼吸困难、下肢水肿及静脉曲张等压迫症状及缺铁性贫血。易并发妊高征、羊水过多、胎儿畸形和前置胎盘。容易发生胎膜早破和早产。（二）分娩期：可能出现的异常：1.产程延长2.胎位异常3.胎膜早破及脐带脱垂4.胎盘早剥5.双胎胎头交锁及双头嵌顿6.产后出血双胎妊娠的并发症多，贫血，抵抗力差，分娩时常需助产，容易发生产褥感染。四、诊断（一）病史：家族有双胎妊娠史，妊娠前接受过促排卵药物治疗及早孕反应重病史。（二）产前检查：1.子宫比单胎妊娠明显增大；2.可触及多个小肢体和两个胎头；3.听到两个胎心音，胎心率相差10次以上。（三）辅助检查：1.B型超声检查2.多普勒胎心仪：妊娠12周后。五、鉴别诊断与单胎合并羊水过多、巨大胎儿、妊娠合并子宫肌瘤或卵巢肿瘤相鉴别。六、处理（一）妊娠期：定期行产前检查。增加营养，补充铁剂、钙剂，预防贫血和妊高征。妊娠30周后多卧床休息，减少早产发生率和围生儿死亡率。（二）分娩期：多能经阴道分娩。严密观察产程进展及胎心率。第八节羊水过多一、定义及可能病因在妊娠任何时期羊水量超过2000ml。（一）病因：1.胎儿畸形：中枢神经系统和上消化道畸形最常见；2.多胎妊娠，以单卵双胎居多；3.孕妇和胎儿的各种疾病，如糖尿病、ABO或Rh血型不合、重症胎儿水肿、妊高征、急性肝炎、孕妇严重贫血；4.胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着；5.特发性羊水过多。二、临床特点（一）急性羊水过多：多发生在妊娠20～24周，子宫迅速增大，横膈上抬，出现呼吸困难，不能平卧，甚至发绀，出现下肢及外阴水肿及静脉曲张。（一）慢性羊水过多：多发生在妊娠28～32周，羊水逐渐增多，腹壁皮肤发亮、变薄，触诊皮肤张力4大，胎位不清，胎心遥远或听不到。易并发妊高征、胎位异常、早产，破膜后可引起胎盘早剥。三、辅助检查（一）B型超声检查：最大羊水暗区垂直深度7cm或羊水指数法＞18cm为过多。（二）神经管缺陷胎儿的检测：最常应用的检测方法是：羊水及母血甲胎蛋白（AFP）含量测定。1.开放性神经管缺损胎儿:（1）羊水AFP值——超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上。（2）母血AFP值超过同期正常妊娠平均值2个标准差以上。四、处理取决于胎儿有无畸形和孕妇症状的严重程度。（一）症状严重孕妇无法忍受（胎龄不足37周）者应穿刺放羊水：一次放羊水水量不超过1500ml，在B型超声监测下进行，防止损伤胎盘及胎儿。（二）前列腺素抑制剂消炎痛治疗：2.0～2.2mg/（kg·d），用药1～4周，羊水再次增加可重复应用。（三）妊娠已近37周，胎儿已成熟，行人工破膜终止妊娠。（四）症状较轻继续妊娠，低盐饮食。第九节羊水过少一、定义及可能病因妊娠晚期羊水量少于300ml。（一）病因：1.胎儿畸形：先天肾缺如、输尿管或尿道狭窄致尿少或无尿。2.过期妊娠：胎盘功能减退、胎儿脱水。3.胎儿宫内发育迟缓（IUGR）胎尿生成减少。4.羊膜病变。二、诊断要点（一）临床表现：胎动时感腹痛，易发生胎儿窘迫与新生儿窒息，增加围生儿死亡率。（二）B型超声检查：最大羊水平面≤2cm为羊水过少；≤1cm为严重羊水过少。羊水指数法≤8cm羊水过少临界值；≤5.0cm为羊水过少绝对值。（三）羊水直接测量：破膜时羊水少于300ml为羊水过少。三、处理原则及羊膜腔输液妊娠足月，除外胎儿畸形后，应剖宫产，比阴道分娩明显降低围生儿死亡率。羊膜腔输液治疗妊娠中晚期羊水过少有效。羊膜腔输液可解除脐带受压，使胎心变异减速率、胎粪排出率以及剖宫产率降低，提高新生儿成活率。第十节过期妊娠一、定义及病因平时月经周期规律，超过42周尚未临产。二、胎盘类型、羊水量及胎儿1.胎盘：有两种类型。（1）胎盘功能正常（2）胎盘功能减退2.羊水量：随着妊娠推迟，羊水量越来越少。3.胎儿：生长模式①正常生长，成为巨大儿。②成熟障碍，胎盘血流不足、缺氧，过期儿为身体瘦长，缺乏皮下脂肪，容貌如老人。三、对母儿的影响胎儿窘迫或胎儿巨大造成难产，围生儿死亡率及新生儿窒息率增高，产妇手术产率增加。四、诊断1.核对预产期后2.判断胎盘功能（1）胎动计数：12小时内〈10次或胎动逐日减少超过50%不能恢