妊娠合并重型肝炎的产科处理(已).

肝功能衰竭的定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群肝功能衰竭的病因肝炎病毒：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型(HAV、HBV、HCV、HDV、HEV)其他病毒：巨细胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)、肠道病毒等肝功能衰竭的病因药物及肝毒性物质异烟肼、利福平、对乙酰氨基酚、抗代谢药、化疗药物等细菌及寄生虫等病原体感染严重或持续感染(如败血症血、吸虫病等)妊娠急性脂肪肝自身免疫性疾病肝功能衰竭的少见病因代谢异常肝豆状核变性、遗传性糖代谢障碍等缺血缺氧：休克、充血性心力衰竭等肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤先天性胆道闭锁其他：创伤、辐射等肝衰的诊断急性肝衰竭:(1)急性起病,极度乏力,并有明显厌食，腹胀，恶心，呕吐等严重消化道症状;（2）短期内黄疸进行性加深(血清总胆红素≥171umol/L,或每日上升≥17.1umol/L）(3)出血倾向明显,PTA≤40%,且排除其他原因;(4)肝脏进行性缩小肝衰的分期1.早期极度乏力,并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状;黄疸进行性加深(血清总胆红素≥171umol/L或每日上升≥17.1umol/L);有出血倾向,30%PTA≤40%;未出现肝性脑病或明显腹水肝衰分期2.中期：在肝衰竭早期表现基础上,病情进一步发展,出现以下两条之一者:(1)出现II度以下肝性脑病和/或明显腹水;(2)出血倾向明显(出血点或瘀斑),且20%PTA≤30%肝衰分期3.晚期在肝衰竭中期表现基础上,病情进一步加重,出现以下三条之一者:(1)有难治性并发症,例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等;(2)出现III度以上肝性脑病;(3)有严重出血倾向(注射部位瘀斑等),PTA≤20％妊娠合并重型肝炎的产科处理重型肝炎是指病情严重，临床症状复杂，严重危害们健康的肝脏疾病。妊娠期肝脏负担重、储备能力差，妊娠合并重型肝炎发病急，病情进展快，短期内可出现凝血功能障碍、感染、肝肾综合征、肝性脑病、中毒性鼓肠、水电质紊乱、急性肺损伤等并发症，病死率高达80％，是孕产妇死亡的主要原因。妊娠合并重症肝炎分娩是导致妊娠合并重型肝炎患者病情急剧变化的重要因素，分娩后往往出现病情短期内加重，恰当的产科处理可以改善患者的预后早期识别与及时转运产检中常规查肝功能，及时发现肝功能异常的孕妇，对肝功异常者，即使肝炎标志物阴性也应及时收入院治疗妊娠合并重症患者的早期表现：乏力纳差、尿黄、身目黄染、恶心呕吐、腹胀等强调：有重症肝炎倾向的孕妇，必需在产前及时转运到有条件的医院治疗妊娠合并重症肝炎的诊断要点消化道症状加重：食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水。黄疸迅速加深，血清总胆红素171umol/L，出现肝臭气味，肝脏进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白/球蛋白比倒置。凝血功能障碍，全身出血倾向。迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷肝肾综合征出现急性肾功能衰竭妊娠合并急性脂肪肝（AFLP）多发于妊娠晚期，为急性肝细胞脂肪变性所引起的肝功能障碍。早期仅有恶心、乏力、不适，1～2周后迅速出现少尿、DIC、肝性脑病、昏迷和休克B超：肝区弥漫性的密度增高区，呈雪花状强弱不均。MRI见肝大片密度减低区。确诊应行肝穿活检。妊娠期急性脂肪肝产科处理：AFLP一旦确诊或高度怀疑时，无论病情轻重，病情早晚，均应尽快终止妊娠。理由如下：1.本病可迅速恶化，危及母胎生命2.AFLP至今尚无产前康复的先例，大多数患者的肝功能在产后迅速改善。立即分娩的措施已使母儿存活率明显升高。3.本病发生于近足月，终止妊娠对胎儿影响不大。4.多采用剖宫产，术后禁用镇静、止痛剂。分娩时机早孕患者应积极治疗，病情稳定后人流中晚孕期患者由于分娩创伤与出血会增加肝脏负担，产后病情多急剧恶化，应先给予综合治疗，稳定病情。终止妊娠的时机（1）经治疗与检测，凝血功能、白蛋白、总胆红素、生命体征等指标平稳24～48小时后。（2）临产。（3）经积极治疗病情无好转或胎儿窘迫，而胎儿已可宫外存活。分娩方式妊娠合并重症肝炎患者，多有凝血功能障碍与低蛋白血症，子宫收缩力差，胎盘创面不容易止血，产后出血的发生率极高，产后出血又致肝脏缺血、缺氧，加重病情。剖宫产能较快结束分娩，同时行子宫切除又可预防产后出血和产褥感染。多倾向剖宫产，阴道分娩仅适用于经产妇已临产，宫颈条件好，估计短时间内可结束分娩者。术前准备支持疗法、对症处理，使患者的凝血功能、肝功能、白蛋白、总胆红素、生命体征维持在相对稳定的水平尽量不用苯巴比妥等镇静药。术前可灌肠（NS100ml＋杜泌克30ml＋氟哌酸1g）以排除肠道内容物，减轻中毒性鼓肠及预防肝性脑病中心静脉插管、保暖防治出血1.补充凝血因子：新鲜冰冻血浆、冷沉淀（主要含纤维蛋白原）、凝血酶原复合物、血小板等2.止血药物，维生素K1（10～20mg/d)能促进凝血因子II、VII、IX、X等合成；血凝酶（1～4KU/d）防治DIC，用小剂量肝素钠治疗，首次剂量3750～7500U。麻醉方式的选择宜选全麻，方便麻醉调控，保证呼吸及心肺功能。铺巾后才插管麻醉，尽量缩短麻醉时间，减少对肝脏有害的麻醉药用量。妊娠合并重症肝炎患者的肝功损害严重，多合并凝血功能障碍，锥管内麻醉可能导致锥管内血肿。腹部切口的选择应采用腹部纵切口。选脐耻之间正中直切口，便于手术视野的暴露，便于子宫切除，便于腹腔冲洗，有利于术中探查肝脏子宫切除子宫下段剖宫产后，果断行子宫切除。宜行子宫次全切除术。选择下段切口时稍偏高一些，娩出胎儿后卵圆钳钳夹子宫切口，无需缝合，纱垫填塞宫腔，减少出血。切口下方1～2cm处切除子宫，不需要下推膀胱。连续扣锁缝合法缝合宫颈残端。探查肝脏缝合完宫颈后，洗手探查肝脏大小。根据患者肝脏的大小及质地对预后作出初步评价。如肝脏无明显缩小，质地柔软、表面光滑，无明显结节感，则抢救成功率高；如肝脏明显缩小者，预后差，死亡率高。冲洗腹腔关闭腹膜后，用无醇型安尔碘液浸泡腹腔数分钟，后以大量温生理盐水（5000ml)冲洗，以达到杀灭腹腔内细菌，减少腹腔内毒素，减轻术后发热和术后感染，改善患者病情的目的。放置腹腔引流冲洗后腹腔内放置硅胶双套管行腹腔引流，将引流管放置于直肠陷凹，以利于腹腔液的引流，减轻腹压，并利于胆红素排泄。术后可根据引流液的性状，颜色的深浅和量的多少，来判断有无腹腔内出血，并可行腹腔内冲洗。若术后持续出现血性液体，需补充新鲜血和大量的凝血因子。常规放置3～7天。术中及术后处理的其他事宜开腹后取腹水送生化和细菌培养。腹部切口用50％葡萄糖20ml加胰岛素8u局部浸润注射，以促进切口愈合。术后用碘伏行阴道冲洗，以减少上行感染机会。术后严密监测患者的各项生命体征，测中心静脉压，尿量，注意水电解质酸碱平衡，肝功能，凝血功能，血常规。