妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压孕妇在妊娠期间可发生一些特有疾病（妊娠期高血压疾病，妊娠期胆汁淤积症，妊娠期糖尿病，妊娠剧吐），这类疾病不同于一般内科合并症，在妊娠期发病，大多于妊娠结束后自然消退，妊娠期特有疾病有时可与孕妇原有内科疾病合并存在。一.定义：妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病，发生率约为5%—12%，严重威胁母婴健康，是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因，包括妊娠期高血压，子痫前期，子痫，以及慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠。二.高危因素：①孕妇年龄≥40岁②有子痫前期病史③抗磷脂抗体阳性④高血压，慢性肾炎，糖尿病⑤初次产检时BMI≥35kg/m2⑥有子痫前期家族史（母亲或姐妹）⑦本次妊娠为多胎妊娠，首次怀孕，妊娠间隔时间≥10年⑧孕早期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg三.病因：至今病因不明，因该病在胎盘娩出后常很快缓解或自愈，有学者称之为“胎盘病”，但很多学者认为是母体、胎盘、胎儿等众多因素作用的结果。主要有以下学说：（1）子宫螺旋小动脉重铸不足：（2）炎症免疫过度激活：（3）血管内皮细胞受损：（4）遗传因素：（5）营养缺乏：（6）胰岛素抵抗：四.病理生理变化：基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损害及局部缺血。五.分类与临床表现：妊娠期高血压妊娠期出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白（-）；产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。子痫前期轻度妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或舒张压≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h，或随机尿蛋白（+）。重度血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期:①血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg;②蛋白尿≥5.0g/24h，或随机尿蛋白≥（+++）;③持续性头痛或视觉障碍或其他脑神经症状；④持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状；⑤肝脏功能异常：肝酶ALT或AST水平升高；⑥肾脏功能异常：少尿（24小时尿量400ml或每小时尿量17ml）或血肌酐106μmol/L；⑦低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液；⑧血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100×109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高；⑨心力衰竭、肺水肿；⑩胎儿生长受限或羊水过少；⑪早发型即妊娠34周以前发病。子痫子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。子痫发生前可有不断加重的重度子痫前期，但也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿病例。通常产前子痫较多，发生于产后48小时者约为25%。子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1~1.5分钟，其间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。慢性高血压并发子痫前期慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加或血压进一步升高或出现血小板100×109/L。妊娠合并慢性高血压妊娠20周前收缩压≥140mmHg和（或舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。六.体征：妊娠20周以后出现：⑴高血压：测血压如有升高，需休息0.5~1h后再测。WHO专家认为血压升高需持续4h以上才能诊断，但在紧急分娩或低压110mmHg时，虽休息不足也可诊断。⑵蛋白尿：应留清洁中段尿检查，如24h尿蛋白≥0.3g则为异常。⑶水肿：妊娠期可有生理性水肿。如经休息后未消失者，为病理性水肿，踝及小腿有可凹性水肿，以“1+”表示；水肿延至大腿以“2+”表示；水肿延及外阴及腹壁，以“3+”表示；“4+”系全身水肿或伴腹水者。如水肿不明显，但每周体重增加超过0.5kg者应注意有无隐性水肿。七.诊断：1.病史：注意有无头痛，视力改变，上腹不适等。2.高血压：同一手臂至少两次测量，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg定义为高血压。若血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时不作为诊断依据，但需严密观察。对首次发现血压升高者，应间隔4小时或以上复测血压。对严重高血压患者[收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg]为观察病情指导治疗，应密切观察血压。3.尿蛋白：高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白。尿蛋白检查应选中段尿，尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥3.0g/L或尿蛋白定性（+）定义为蛋白尿。避免阴道分泌物或羊水污染尿液。当泌尿系统感染、严重贫血、心力衰竭和难产时，可导致蛋白尿。八.并发症：1.对孕产妇的危害中国先兆子痫孕产妇病死率为7.5/10万（1989），占孕产妇死亡原因第2位，重度先兆子痫合并胎盘早剥、凝血障碍、HELLP综合症、肝被膜破裂、脑血管病变、肺水肿、心、肾功能衰竭手术及产后出血均增加孕产妇发病率及病死率，子痫的孕产妇病死率在1%-20%，并HELLP综合症者2%-4%。2.对胎儿的危害重度先兆子痫对由于胎盘供血不足、胎儿窘迫、FGR、早产、低出生体重、死胎、新生儿死亡的发生率增加，围生儿死亡率可高达15%-30%。3.孕妇因抽搐可出现窒息、骨折、自伤。可发生肺水肿、急性心力衰竭、急性肾功能不全、脑疝、脑血管意外、吸入性肺炎、胎盘早剥、胎儿窘迫、胎死宫内等。九.治疗：1.治疗目的：控制病情、延长孕周、确保母儿安全。2.治疗基本原则：休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿、密切监测母胎情况，适时终止妊娠。3.据病情轻重分类，进行个体化治疗：A.妊娠期高血压应休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗。B.子痫前期应镇静、解痉，有指征地降压、利尿、密切监测母胎情况，适时终止妊娠。C.子痫应控制抽搐，病情稳定后终止妊娠。㈠评估和监测1.基本检查了解有无头痛、胸闷、眼花、上腹部疼痛等自觉症状。检查血压、血尿常规。注意体重指数、尿量、胎动、胎心监护。2.孕妇特殊检查包括眼底检查、凝血指标、心肝肾功能、血脂、血尿酸及电解质等检查。3.胎儿特殊检查包括胎儿发育情况、B型超声和胎心监护监测胎儿状况和脐动脉血流等。㈡一般治疗1.妊娠期高血压患者可在家或住院治疗，轻度子痫前期应住院评估决定是否住院治疗，重度子痫前期及子痫患者应住院治疗。2.应注意休息并取侧卧位，但子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息。保证充足的蛋白质和热量。3.保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5-5mg。㈢降压治疗降压治疗的目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg的高血压孕妇必须降压治疗，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的高血压孕妇可以使用降压治疗；妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗。目标血压：孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130-155mmHg，舒张压应控制在80-105mmHg；孕妇并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在130-139mmHg，舒张压应控制在80-89mmHg。降压过程力求下降平稳，不可波动过大。为保证子宫胎盘血流灌注，血压不可低于130/80mmHg。㈣硫酸镁防治子痫硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物。除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用苯二氮卓类（如地西泮）和苯妥英钠用于子痫的预防或治疗。对于轻度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁。1.作用机制①镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛；②镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应，从而缓解血管痉挛状态；③镁离子通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛、减少血管内皮损伤；④镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。2.用药指征①控制子痫抽搐及防止再抽搐；②预防重度子痫前期发展成为子痫；③子痫前期临产前用药预防抽搐。3.用药方案（1）控制子痫：静脉用药：负荷剂量硫酸镁2.5-5g，溶于5%葡萄糖100ml快速静滴，继而1-2g/h静滴维持。24小时硫酸镁总量25-30g，疗程24-48小时。（2）预防子痫发作：负荷量和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短依病情而定，一般每日静滴6-12小时，24小时总量不超过25g。用药期间每日评估病情变化，决定是否继续用药。4.注意事项血清镁离子有效治疗浓度为1.8-3.0mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现中毒症状。使用硫酸镁必备条件：①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/分钟；③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h;④备有10%葡萄糖酸钙；⑤监测胎心。镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注（5-10分钟）10%葡萄糖酸钙10ml。如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。㈤镇静药物的应用镇静药物可缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，当应用硫酸镁无效或有禁忌时可用于预防并控制子痫。1.地西泮具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿的影响较小。用法：2.5-5mg口服，3次/日或睡前服用；10mg肌内注射或静脉缓慢推入（2分钟）可用于预防子痫发作。1小时内用药超过30mg可能发生呼吸抑制，24小时总量不超过100mg。2.冬眠药物可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。冬眠合剂由哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg组成，加入5%葡萄糖250ml内静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及子宫胎盘血供减少，导致胎儿缺氧，且对母儿肝脏有一定的损害，现仅用于硫酸镁治疗效果不佳者。3.苯巴比妥钠具有较好的镇静、抗惊厥、控制抽搐作用，用于子痫发作时0.1g肌内注射，预防子痫发作时30mg口服，3次/日。由于该药可致胎儿呼吸抑制，分娩前6小时宜慎重。㈥有指征者利尿治疗子痫前期患者不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿，该药属高渗性利尿剂，患者心衰或潜在心衰时禁用。甘油果糖适用于肾功能有损伤的患者。严重低蛋白血症有腹腔积液者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好。㈦促胎肺成熟孕周34周的子痫前期患者，预计1周内可能分娩者均应接受糖皮质激素促进胎肺成熟治疗。㈧分娩时机和方式子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展时，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。1.终止妊娠时机⑴妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至足月。⑵重度子痫前期患者：妊娠26周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；妊娠26-28周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗；妊娠28-34周，如病情不稳定，经积极治疗24-48小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠；如病情稳定，可考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构；妊娠≥34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠；妊娠37周后的重度子痫前期应终止妊娠。⑶子痫：控制2小时后可考虑终止妊娠。2.终止妊娠的方式妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。3.分娩期间注意事项注意观察自觉症状变化；监测血压并继续降压治疗，应将血压控制在≤160/110mmHg；监测胎心变化；积极预防产后出血；产时不可使用任何麦角新碱类药物。4.早发型重度子痫前期期待治疗妊娠34周之前发病者称为早发型；妊娠34周之后发病者称为晚发型。早发型重度子痫前期期待治疗的指征：①孕龄不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化，可考虑延长孕周；②孕龄32-34周，24小时尿蛋白定量5g；轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良