姜迎萍--脑卒中的中西医结合康复治疗2013421

脑卒中的中西医结合康复治疗新疆维吾尔自治区中医医院康复中心姜迎萍什么是传统康复方法？定义：在中医理论指导下，于伤病早期介入，以保存、改善和恢复患者受伤病影响的身心功能，提高其生活质量为主要目的一系列传统治疗方法和措施，包括中医针灸、推拿、中药内外治法以及传统太极拳、八段锦等。传统康复方法：中医治疗方法范畴保存和恢复功能避免两个倾向•中医某一治疗方法的选用，必须以“功能”为导向。•治疗病因、逆转病理、消除症状同时致力于保存、改善和恢复受伤、病影响的身心功能，最大限度地发挥其潜在的能力。中医康复=中医疗法叠加传统康复方法未与PT\OT协同,缺失功能评定•管理各种技术，达到康复目标传统康复方法•围绕功能的保存与恢复•与现代康复技术有机结合，适宜技术的合理选用•“综合康复”中重要组成部分/诊疗常规功能观指导下，围绕功能保存与恢复足三里推拿手法分类举例传统康复方法“功能”内涵[主治]调理脾胃，扶正培元，通经活络。1）肚腹三里留：一切胃肠疾病；2）心神疾病：心烦，心悸，失眠；双向调整血压；3）少腹疾病：小便不利，遗尿；4）妇科病：经带胎产；5）强壮穴，保健穴；预防中风，治疗中风后遗症；6）本经所过：下肢痿痹，肿痛。[主治]1.长期制动及长期卧床引起的不良生理效应：如消化功能紊乱；骨骼肌肉系统功能障碍如废用性肌萎缩、肌力减退、挛缩等；内分泌系统症状糖耐量降低等；2.下肢运动功能障碍；3.运动性疲劳；4.胃痛、胆道系统引起的疼痛；4.免疫力低下。举例足三里传统康复方法“功能”内涵Multidisciplinaryrehabilitationconcept综合康复理念综合康复措施心理治疗言语治疗物理治疗作业治疗传统康复方法康复工程围绕功能恢复人文关怀头针治疗贯彻始终卒中：病位在脑，康复的理论基础在于“脑的功能重组”；头穴丛刺长留针针法；（1）顶区【部位】前顶透百会，及其向左、右各1及2寸的平行线向后透刺。【主治】运动障碍，感觉障碍，二便障碍，癫、狂、痫等。头穴丛刺长留针针法（2）顶前区【部位】囟会透前顶，其及其向左、右各1及2寸的平行线向后透刺。【主治】运动障碍、不自主运动、肌张力的变化、植物神经功能障碍、木僵状态及书写不能等。头穴丛刺长留针针法头穴丛刺长留针针法（3）额区【部位】神庭透囟会，其及其向左、右各1及2寸的平行线向后透刺。【主治】精神症状，包括记忆力减退、表情淡漠迟钝、缺乏自制、注意力不集中、智力障碍、性格改变、欣快易怒等，以及时间、地点、人物定向力障碍，睡眠障碍、癫、狂、痫和其它神志变化。头穴丛刺长留针针法（4）枕区【部位】强间透脑户、及其向左、右各1寸的平行线向下透刺。【主治】视力障碍及眼病。（5）枕下区【部位】脑户透风府、及其向左、右各1寸的平行线向下透刺。【主治】小脑疾病引起的共济失调。头穴丛刺长留针针法（6）颞区【部位】头维下方0.5分、顶骨结节前下0.5寸及其二者之间。【主治】主要应用于各种语言障碍、听力障碍、眩晕症等。头穴丛刺长留针针法（7）项区【部位】风府、风池及其二穴之间,双侧供血穴（风池穴下1.5寸）。【主治】主要应用于以吞咽困难、饮水反呛、声音嘶哑为主要症状的延髓麻痹。头穴丛刺长留针针法处方主穴随证配穴顶区顶前区吞咽困难、饮水呛咳配项区失语配颞区构音障碍，声音嘶哑配项区情感障碍，强哭强笑者配额区平衡障碍配枕下区视力障碍配枕区采用长时间留针间断行针法，用1.5寸毫针，常规消毒后，按上述穴区向前或后透刺，常规进针法刺至帽状腱膜下，深约40mm。针后捻转，200次/分钟，捻转1分钟左右，留针6～8小时。留针期间，开始每隔30分钟捻转1次，重复两次，然后每隔两小时捻转1次，直至出针。每日1次，10次为1疗程。头穴丛刺长留针针法脑卒中急性期传统康复方法尽早介入,协同PT/OT.预防二次损伤，最大限度地保存/恢复功能.针对制动所导致不良生理效应脑卒中急性期什么时候介入发挥什么作用传统康复方法介入康复，生命征仍可保持在平稳范围预防与治疗长期卧床引起的不良生理效应改善消化系统功能预防与治疗肌力低下与肌肉萎缩软瘫期的传统康复治疗中药汤方首选小续命汤加减。小续命汤出自《千金方》主治“卒中风欲死，身体缓急，口目不正，舌强不能语，奄奄忽忽，精神闷乱，诸风服之皆验，不令人虚”。方药：人参9g附子9g桂心9g麻黄9g杏仁9g防风12g黄芩9g防己9g芍药9g川芎9g甘草9g生姜6g软瘫期的传统康复治疗针刺治疗--巨刺法首见于《内经》，《内经灵枢•官针》曰“凡刺有九，以应九变⋯⋯八曰巨刺。巨刺者，左取右，右取左。”指机体一侧有病,而于对侧相应部位针刺的方法。健侧上肢:鱼际、合谷、外关、手三里、肩髃；患侧鱼际穴健侧下肢:阳陵泉、足三里、悬钟穴软瘫期的传统康复治疗推拿手法以兴奋类手法（捏、拿、点、叩、弹拨）为主针刺患侧，提高肌张力22康复关注点软瘫期肩关节能不能进行全关节活动范围的被动运动？软瘫期治疗的难点手功能的康复足下垂的康复手功能的康复早期预防：①正确的体位摆放，避免肩关节受压和腕屈曲；②脑卒中患者无论是躺在床上或坐在轮椅上，都必须保持患肢功能位即保持患肢腕关节处于背屈位；③避免偏瘫侧上肢静脉输液。电针：以三角波替代传统的方波矫形器的应用足下垂脑卒中后引起的足下垂是肢体瘫痪的表现之一，是制约步态及步行能力的重要因素。应充分重视足下垂的预防和治疗，视其为下肢运动功能康复的重点。足下垂的康复早期预防选穴：阳陵泉、悬钟慎用：委中、承山有临床现象,缺科学依据电针／FES:患侧踝关节背伸的运动效应。(外翻下的背伸,避免内翻下的背伸)肩髃、臂臑穴（刺激三角肌，使臂外展，拮抗肩内收）手三里、外关穴（刺激桡侧腕伸肌和指伸肌，使手腕伸展或手指伸展）髀关、血海穴（刺激缝匠肌，屈髋屈膝，保持膝关节的稳定性）阳陵泉、悬钟穴（刺激腓长伸肌，使足外翻、踝背屈）抗痉挛针法上肢下肢主要选取偏瘫侧肢体相应的拮抗肌群，兴奋拮抗肌来对抗抗重力肌的痉挛。痉挛期的传统康复治疗痉挛期的传统康复治疗•栝蒌桂枝汤栝楼根30g桂枝9g芍药9g甘草6g生姜9g大枣12枚太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉。———《金匮玉函经》卷二，张仲景痉挛期的传统康复治疗中药熏洗制川乌15g制草乌15g麻黄15g泽兰30g伸筋草30g海桐皮15g桂枝15g艾叶30g透骨草30g怀牛膝30g生姜60g芒硝90g鸡血藤30g千年健30g肉桂6g大黄粉后下30g[使用方法]：将上方约加水3000ml煎成500ml药液兑入浴缸中进行药浴，或放入熏蒸床局部熏蒸，水温应保持在摄氏45°～50°之间。在2004年《日本脑卒中治疗指南》中指出“对痉挛的康复可以考虑对痉挛肌肉进行冷却或温热，不过没有充分的科学根据。”•我们需要开展前瞻性、多中心、大样本的随机对照试验，并且进行长期观察后得出真实可靠的、高质量的临床证据。痉挛期的传统康复治疗推拿轻缓而持续按摩、牵伸痉挛肌，降低肌张力。但效果仅能维持数十分钟。避免急促、大力的牵拉，以引发牵张反射加重痉挛被动运动不能用力过大，否则易致肌肉肌腱损伤。被动运动时可结合利用某些反射机制来降低肌张力，如被动屈曲足趾可降低伸膝肌张力，利于被动屈膝。痉挛期治疗的难点问题如何打破痉挛模式？推、针（低频电）+功能训练易化重复-正确模式的输入痉挛期的传统康复治疗痉挛的治疗是综合的。痉挛的处理更需要各相关专业的医务人员协作，以康复小组方式进行。口服药物：中药、西药（巴氯芬、妙纳）外用药物：中药熏蒸神经阻滞：A型肉毒毒素注射（电刺激引导下）针灸：头针、体针康复训练：相对恢复期出现分离运动。康复治疗重点：精细运动，运动协调、速度与力量出院、转社区以针灸＋ＯＴ作为社区康复模式针灸：弱者补之，强者避之内服中药：益气活血通络。补阳还五汤相对恢复期传统康复治疗继发性上肢运动功能障碍：上肢肿，麻木、感觉迟钝治疗调整上肢运动量。缠指法+（腕踝针、电针，向心性推拿）中药外治35值得关注问题抑郁的处理传统康复方法中五音疗法、中药、针刺疗法有报道对抑郁有一定治疗效果，需要进一步研究。音乐治疗:选择对象，教育与兴趣选曲的原则—20至25所熟悉的乐曲，分为抒怀、激清两类。试曲20秒浅刺后留针+音乐背景肩痛康复预防为主缠指法+腕踝针肩手综合征脑卒中认知功能障碍发生率达48.38%～61%；脑卒中认知功能障碍如未得到很好的康复，严重影响患者运动能力及日常生活能力的恢复,是制约脑卒中全面康复的重要因素；脑卒中认知功能障碍的复杂性决定了非单一手段能解决，需综合多学科的有效方法；认知功能障碍现有认知障碍的康复方法药物中医康复方法物理疗法认知功能训练针刺某些穴位具有益气升阳、填髓充脑、醒脑开窍之整体调节功效。针灸治疗脑卒中认知功能障碍针灸作为中国传统医学治疗脑卒中的有效方法，一直用于脑卒中认知障碍的治疗针灸治疗脑卒中认知功能障碍临床验证专家共识梳理国家中医药管理局27家协作单位脑卒中认知障碍针灸方案优选出百会、神庭、长强等有效穴位物品、头像等，缺少具有中国特色的物品图像认知训练系统有待于进一步优化将针灸对机体的整体调节功能与改良后认知训练系统针对认知障碍不同领域的特定功效有机结合起来，可形成治疗脑卒中认知障碍的最佳方案展望建立脑卒中中医康复临床规范方案和评价揭示传统康复方法治疗脑卒中机制