子宫肌瘤变性.

简要病史•1310-1床林XX，女，47岁，已婚，大专，个体，家属关心。•1-0-5-1因发现盆腔包块6年2010年9月16日门诊拟子宫多发肌瘤收入院。•入院体检：T：36.6℃P：73次/分R：17次/分BP：101/70mmHg2010年9月20日在腹腔镜下次全子宫切除+宫颈残端悬吊+阔韧带肌瘤剔除+宫颈肌瘤剔除+盆腔内异病灶电凝+左输卵管系膜囊肿剔除+肠粘连分离术剖检次切子宫标本条状子宫体组织质中：见肌瘤样组织1颗，直径约8cm，切面灰红色，牛肉样子宫内膜薄未见明显赘生物术中报告：子宫平滑肌瘤红色变性伴坏死查房目标：了解子宫肌瘤变性的病理类型了解子宫肌瘤变性的手术方式掌握子宫肌瘤术前、术后的护理子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，是妇科的常见病、多发病，多见于30～50岁妇女当肿瘤受压可引起肌瘤血供障碍，营养缺乏，而发生各种继发性变性因变性的子宫肌瘤临床表现的不典型性，术前明确诊断较困难，易造成漏诊或误诊。内容分析子宫肌瘤变性的病理类型诊断要点及手术方法护理玻璃样变囊性变黏液性变红色变性脂肪变性钙化肉瘤变玻璃样变•又称透明变性，是一种最常见的变性。•玻璃样变发生于肌瘤的结缔组织，肉眼观察变性区域缺乏漩涡状、条状结构，呈透亮的均匀一片，质地较软。•肌瘤越大，变性越广泛。囊性变•肿瘤间质液化，形成大小不等的腔隙，切面变性区域呈棉絮状，有透亮的液体集聚，继续发展逐渐形成许多大小不等的小空腔，甚至融合成一个大囊腔，致使肌瘤质地较软，呈囊性。•囊性变的肌瘤易与妊娠子宫或卵巢囊肿相混淆。黏液性变•为较少见的一种变性•肌瘤切面呈胶冻样•若有浸润时应做恶性处理红色变性•是一种特殊形态的变性，多见于妊娠期或产褥期，也可发生于非妊娠的肌瘤患者。•有报道，子宫肌瘤红色变性发生率1.9％～2.5％，其中与妊娠有关的占20.5％～34.8％。•红色变性肌瘤切面似半熟牛肉，呈肉红色，有腥臭，但仍保持有漩涡状结构。•其形成可能是肌瘤内小血管退行性变引起血栓和溶血，血红蛋白渗入肌瘤内所致。•子宫肌瘤生长迅速，肌瘤中央血供障碍也可引起溶血变性。脂肪变性：是一种少见的变性，一般变性病灶较小，肉眼不易发现或仅见黄色小点，多在坏死或透明变性后发生，并常是钙化的前驱。钙化：由于肌瘤的血液循环障碍，钙盐沉积所致。肉瘤变为子宫肌瘤的恶性变，发生率很低。国内报道约0.5％，国外报道为0.13％～1％。肌瘤的肉瘤变多发生于肌壁间肌瘤，少数发生于黏膜下肌瘤，发生于浆膜下肌瘤较少见。多见于年龄较大的妇女。临床表现为肌瘤在短期内迅速增大，阴道分泌物增多，呈血性，阴道流血可表现为月经过多，不规则阴道流血或绝经后阴道流血。少数患者无月经异常，仅表现为肌瘤迅速增大。绝经后肌瘤继续增大时，尤应警惕。肌瘤恶变后，组织变软而且脆，切面灰黄色，似生鱼肉状，与周围组织界线不清。镜下见平滑肌细胞增生，排列紊乱，漩涡状结构消失，细胞有异型性。子宫肌瘤变性在彩色多普勒超声检查下显示的特点：玻璃样变：肌瘤变性区域因组织水肿，变软，失去漩涡状结构，表现为无回声区，透声性好，边界不清楚。液化和囊性变：肌瘤变性区域呈胶冻样变，声像图呈无回声暗区，后壁回声增强，暗区周围组织境界清楚，若有坏死或液化不全，则在暗区中出现散在的点状和条状回声。子宫肌瘤变性在彩色多普勒超声检查下显示的特点：萎缩和钙化：声像图可呈沙粒状或片状强回声。肉瘤变：声像图上肌瘤内部回声呈实性不均质或囊实性相间状，或蜂窝样回声，边界不清，RI0.4，透声不良并有衰减。变性的子宫肌瘤与非变性的子宫肌瘤的临床表现极为相似（红色变性除外），术前明确诊断较困难，易造成漏诊或误诊。诊断要点（1）患者除有子宫肌瘤的一般症状外（如经量多，不规则阴道流血，盆腔肿块等），还出现下腹痛、发热，妇检发现子宫体质软（排除妊娠）等特殊症状时应考虑子宫肌瘤变性。（2）超声检查声像图表现为肌瘤呈均质或非均质低回声，并可伴有无回声暗区，点状或片状强回声。红色变性多发生于妊娠期或产褥期，由于妊娠因素，超声检查术前漏诊率较高。子宫肌瘤红色变性患者可出现高热，剧烈腹痛，呈持续性，伴呕吐及腹膜刺激症状，肌瘤局部压痛，白细胞总数增高，需及时就医。若年龄较大妇女出现子宫肌瘤在短期内迅速增大，应考虑子宫肌瘤恶性变可能。手术方法：对年龄40岁无生育要求患者，视宫颈情况行全子宫切除术或子宫次全切除对要求保留生育功能的妇女及40岁的患者，选择子宫肌瘤剔除术若术中肉眼观察标本可疑肌瘤变性时，应送快速冰冻病理检查，如为恶性变则需扩大手术范围，行子宫广泛切除术及盆腔淋巴结清扫术腹腔镜手术并发症：•腹膜后大血管损伤•腹壁血管损伤•术中出血•热或电损伤腹腔脏器•与气腹相关的并发症：皮下气肿、术后上腹不适、肩部肋缘酸痛、气胸、气栓•其它：感染、穿刺口不愈合护理术前护理术后护理心理护理健康教育术前准备出院指导11个要点出院指导出院时指导患者密切观察腹部情况，避免腹部切口受压，并保持伤口周围皮肤清洁。加强营养，宜进食高蛋白、高热量、高维生素易消化食物，保持大便通畅。注意休息，根据个人的体力渐进增加活动量，保持良好心境。禁盆浴及性生活2个月，保持会阴部清洁，2-3月内门诊复查，若出现不适或异常症状，需及时就诊。变性子宫肌瘤的特殊临床症状，结合超声检查的声像图分析，总结出子宫肌瘤变性的诊断要点及手术方法，提高了子宫肌瘤变性的诊断率和治疗效果。心理护理•研究表明，在子宫肌瘤患者中，焦虑和抑郁心理最为突出，害怕手术危险，麻醉意外，术中、术后疼痛不适等；担心子宫切除后会改变自己的女性特征，发生性功能障碍，影响夫妻感情及家庭幸福,特别是年轻女性,精神压力很大。•护理中针对患者的不同心理,主动与患者多接触，充分了解患者身心情况及社会背景，正确解释疾病特点，子宫切除后月经不再来潮，但不会失去女性特征，对夫妻生活影响不大，解除患者的思想顾虑，多角度关心、爱护、同情、体贴患者，提供心理支持，增强患者战胜疾病的信心和对医护人员的信任，使其身心处于手术的最佳状态。健康教育•术前应对患者进行全面评估，结合患者的身心情况，提供有针对性的指导。•用通俗易懂的语言向患者介绍手术名称及过程，解释术前准备的内容及各项准备工作所需的时间、必要的检查程序等；使患者了解术后可能出现的一些情况及护理常规，以免引起不必要的紧张情绪；让患者及家属明白术后尽早下床活动的意义及重要性，做好预防术后并发症的宣传指导工作。•指导患者摄入高蛋白、高热量、高维生素及低脂饮食，合理安排食谱，以保证机体处于手术前最佳状况。术前准备•辅助检查超声、心电图、X线胸片、血型、血交叉试验、血凝常规、肝肾功能等了解机体状况，选择最佳手术时间。•做好记录于病历上。•术前日进行皮肤准备，阴道准备。•睡眠差者术前1日晚睡前按医嘱服用镇静催眠药物，以保证让患者在术前有充足的睡眠和休息。术后护理⑴密切观察病情①密切观察病人的神志、面色、皮肤弹性、生命体征及末梢循环，并做好记录。②观察伤口敷料渗血渗液情况，保持清洁干燥。③观察体温、血象的变化、阴道流血情况及子宫有无压痛，及时发现感染征象。④观察腹部体征变化。⑤评估病人疼痛程度，按医嘱使用止痛药物。术后护理(2)按医嘱使用止血药物。(3)按医嘱合理使用抗生素。(4)术后常规吸氧6h,之后必要时吸氧(5)留置导尿管:保持引流通畅,避免扭曲受压，观察尿量、性状、颜色，做好记录。鼓励病人多饮水，拔除尿管后给予健康指导。(6)保持会阴的清洁(7)营养及饮食：术后6h给予流质饮食，肛门排气后改半流质饮食，并加强营养，提高机体抵抗力。(8)休息：适当卧床休息，保证足够的睡眠(9)活动：术后6h鼓励患者翻身活动，促使胃肠蠕动早期恢复，减少腹胀的发生。下床活动，给予活动安全指导。(10)术后可能发生的情况:恶心呕吐,咳嗽、咳痰，胸闷气急(11)术后并发症的护理：腹胀，便秘，尿潴留术后护理